Hiperkorticizem

Hiperkortizolizma (Cushingov sindrom, Cushingov bolezen) - klinični sindrom, ki ga prekomerno izločanje hormonov nadledvične žleze in v večini primerov je značilna debelost, visok krvni tlak, utrujenost in šibkost, amenoreja, hirzutizem, vijolične strije na trebuhu, edem, hiperglikemije, osteoporoza in nekatere povzročil drugih simptomov.

Etiologija in patogeneza

Glede na vzroke bolezni izločajo:

• popolni hiperkortizolizem, ki vključuje vse plasti skorje nadledvične žleze v patološkem procesu;
• delni hiperkortizolizem, ki ga spremlja izolirana lezija določenih območij skorje nadledvične žleze.

Hiperkortizolizem lahko povzročijo različni razlogi:

1. Adrenalna hiperplazija:
   • s primarno hiperprodukcijo ACTH (hipofizno-hipotalamusna disfunkcija, mikroadenomi, ki proizvajajo ACTH, ali makosteroidi hipofize);
   • primarno ektopično proizvodnjo tumorjev, ki proizvajajo ACTH ali CRH, ki nastajajo pri neendokrinih tkivih.
2. Nodularna hiperplazija nadledvičnih žlez.
3. Neoplazme nadledvičnih žlez (adenom, karcinom).
4. Jatrogeni hiperkortikoidizem (dolgotrajna uporaba glukokortikoidov ali ACTH).

Ne glede na vzrok hiperkorticizma je to patološko stanje vedno posledica povečane proizvodnje kortizola nadledvičnih žlez.

Osrednji hiperkortizolizem (Cushingov sindrom, Itsenko-Cushingova bolezen, ACTH-odvisen hiperkorticizem), ki ga spremlja dvostranska (redko enostranska) hiperplazija nadledvičnih žlez, je v klinični praksi najpogostejši.

Manj pogosto se hiperkortikoidizem razvije kot posledica ACTH neodvisne avtonomne proizvodnje steroidnih hormonov v skorji nadledvične žleze med razvojem tumorjev (kortikosterom, androsterom, aldosterom, kortikosterom, mešanimi tumorji) ali z makronodularno hiperplazijo; ektopično proizvodnjo ACTH ali kortikoliberina, ki mu sledi stimulacija funkcije nadledvične žleze.

Ločeno je izoliran jatrogeni hiperkorticizem, ki ga povzroča uporaba glukokortikoidov ali kortikotropnih hormonskih pripravkov pri zdravljenju različnih bolezni, vključno z neendokrinimi boleznimi.

Osrednji hiperkortikoidizem je posledica povečane produkcije kortikoliberina in ACTH ter zmanjšane reakcije hipotalamusa na zaviralni učinek nadledvičnih glukokortikoidov in ACTH. Razlogi za nastanek centralnega hiperkortizolizma niso dokončno poimenovani, vendar je običajno, da se izločijo eksogeni in endogeni dejavniki, ki lahko sprožijo patološki proces v hipotalamično-hipofiznem območju.

Eksogeni dejavniki, ki vplivajo na stanje hipotalamusa, so travmatske poškodbe možganov, stres, nevroinfekcija, endogeni dejavniki pa so nosečnost, porod, dojenje, puberteta, menopavza.

Ti patoloških procesov sprožila kršitev predpisov vezi v hypothalamo-hipofiza sistema in izvaja dopaminergične upadanje in boljšo hipotalamus serotoninergične učinke, skupaj s povečano stimulacijo izločanja ACTH ga hipofize, in zato stimulacija nadledvične skorje s povečano produkcijo glukokortikoidov Zona fasciculata celic nadledvične skorje. V manjši meri ACTH stimulira glomerularno območje skorje nadledvične žleze s produkcijo mineralokortikoidov in reticularnega območja skorje nadledvične žleze s produkcijo spolnih steroidov.

Presežek proizvodnja nadledvičnih hormonov povratne pravo mora zavira nastajanje ACTH z hipofiza in hipotalamus kortikotropin a hipotalamus-hipofiza prostoru postane neobčutljiv na učinek perifernih nadledvične steroidov Vendar hyperproduction glukokortikoidi, mineralokortikoidov in adrenalni spolnega steroidnega nadaljuje.

Dolgotrajna hiperprodukcija ACTH s hipofizo je povezana z razvojem mikroadenomov, ki proizvajajo ACTH (10 mm) hipofize ali difuzne hiperplazije kortikotropnih celic (hipotalamično-hipofizna disfunkcija). Patološki proces spremljajo nodularna hiperplazija skorje nadledvične žleze in razvoj simptomov zaradi presežka teh hormonov (glukokortikosteroidov, mineralokortikoidov in spolnih steroidov) in njihovih sistemskih učinkov na telo. Tako je pri centralnem hiperkorticizmu lezija hipotalamično-hipofizne cone primarna.

Patogeneza drugih oblik hiperkorticizma (ne centralne geneze, ACTH-neodvisnega hiperkorticizma) je bistveno drugačna.

Hiperkortizolizem, ki ga povzročajo nadledvične masne tvorbe, je najpogosteje posledica avtonomne produkcije glukokortikosteroidov (kortizola) v celicah pretežno gomoljaste cone skorje nadledvične žleze (približno v 20-25% bolnikov s hiperkorticizmom). Ti tumorji se običajno pojavijo le na eni strani, približno polovica pa je maligna.

Hiperkortizolemija povzroča zaviranje proizvodnje kortikoliberina s hipotalamusom in ACTH z hipofizo, zaradi česar adrenalne žleze prenehajo prejemati ustrezno stimulacijo, nespremenjena nadledvična žleza pa zmanjšuje njeno delovanje in hipoplazijo. Aktivno ostane samo avtonomno delujoče tkivo, zaradi česar je opaženo enostransko povečanje nadledvične žleze, ki jo spremlja hiperfunkcija in razvoj ustreznih kliničnih simptomov.

Vzrok delnega hiperkortizolizma je lahko androsterom, aldosterom, kortikosterom, mešanimi tumorji nadledvične skorje. Do sedaj še niso pojasnjeni vzroki za hiperplazijo ali tumorske lezije nadledvičnih žlez.

ACTH-ektopični sindrom je posledica dejstva, da je tumor z zunanjim izločanjem ACTH izražen kot gen za sintezo ACTH ali kortikolibirina, zato postane tumor lokalizacije ekstrahipofize vir avtonomne hiperprodukcije peptidov, podobnih ACTH ali kortikoliberinu. Tumorji pljuč, gastrointestinalne cevi, trebušne slinavke (bronhogeni karcinom, timus karcinoid, karcinom pankreasa, bronhialni adenom itd.) So lahko viri ektopične proizvodnje ACTH. Zaradi avtonomne proizvodnje ACTH ali kortikoliberina nadledvične žleze prejmejo prekomerno stimulacijo in začnejo proizvajati prekomerne količine hormonov, kar določa pojav simptomov hiperkortizolizma z razvojem kliničnih, biokemičnih in radioloških znakov, ki jih ni mogoče ločiti od tistih, ki jih povzroča hipersekcija ACTH.

Jatrogeni hiperkortizolizem se lahko razvije kot posledica dolgotrajne uporabe glukokortikoidnih zdravil ali ACTH pri zdravljenju različnih bolezni, trenutno pa je zaradi pogoste uporabe teh zdravil v klinični praksi najpogostejši vzrok hiperkorticizma.

Glede na individualne značilnosti pacientov (občutljivost za glukokortikoide, trajanje, odmerek in režim zdravil, rezerve lastnih nadledvičnih žlez) uporaba glukokortikoidnih zdravil povzroči zaviranje proizvodnje ACTH s strani hipofize v skladu z zakonom povratne informacije in posledično zmanjšanje endogene produkcije hormonov nadledvične skorje iz njihovih možnih hipoplazija in atrofija. Dolgotrajno uporabo eksogenih glukokortikoidov lahko spremljajo simptomi hiperkortizolizma različne jakosti.

Simptomi

Klinične manifestacije hiperkorticizma so posledica prekomernih učinkov glukokortikoidov, mineralokortikoidov in spolnih steroidov. Centralni hiperkortizolizem se najpogosteje pojavlja v klinični praksi.

Simptomi zaradi prevelike količine glukokortikoidov. Značilen je razvoj atipične (displastične) debelosti z odlaganjem maščobe na obrazu (lunina površina), interskapularnega območja, vratu, prsih, trebuhu in izginotja podkožne maščobe v okončinah, kar je posledica razlik v občutljivosti maščobnega tkiva različnih delov telesa na glukokortikoide. Pri hudem hiperkorticizmu lahko celotna telesna masa ne ustreza merilom za debelost, vendar pa je značilna prerazporeditev podkožnega maščevja.

Na prsih, v mlečnih žlezah, na trebuhu, na ramenih, na notranji površini stegen zaradi motenj metabolizma kolagena in raztrganja vlaken ter širine nekaj centimetrov širine je na prsih, v mlečnih žlezah, na trebuhu, ramenih, na prsih, na prsih, na prsih, na prsih, na prsih, na prsih, na žlezah. Pacientov obraz dobi lunčasto obliko in ima vijolično-cianotično barvo, če ni presežka rdečih krvnih celic, možen je pojav aken (aken).

Zaradi kršenja biosinteze beljakovin in prevladujočega katabolizma se razvije mišična hipotrofija (atrofija), ki se kaže v poševni steni, mišični oslabelosti, moteni motorični aktivnosti in tveganju za različne lokalizacije. Slabo celjenje ran zaradi kršenja presnove beljakovin.

Kot posledica oslabljene sinteze kolagena in proteinske matrice kosti je kosti kosti okrnjene, zmanjšana je njena mineralna gostota in se razvije osteoporoza, ki jo lahko spremljajo patološki zlomi in kompresija hrbteničnih teles z zmanjšano rastjo (osteoporoza in kompresijski zlomi hrbtenice v ozadju mišične atrofije so pogosto glavni simptomi, ki vodijo bolnika. zdravniku). Možna je aseptična nekroza glave stegnenice, manj pogosto humeralna glava ali distalna stegnenica.

Nephrolithiasis se razvije kot posledica kalcijevega in na podlagi zmanjšanja nespecifične odpornosti - to lahko povzroči motnje v prehodu urina in pielonefritisa.

Klinični znaki razjede želodca ali dvanajstnika z nevarnostjo krvavitve v želodcu in / ali perforacijo razjede. Zaradi povečane glikoneogeneze v jetrni in insulinski rezistenci se zmanjša toleranca za glukozo in razvije se sekundarni (steroidni) diabetes mellitus.

Imunosupresivni učinek glukokortikoidov se uresniči z zaviranjem aktivnosti imunskega sistema, zmanjšanjem odpornosti na različne okužbe in razvojem ali poslabšanjem različnih mest okužb. Arterijska hipertenzija se razvije zaradi znatnega povečanja, predvsem diastoličnega krvnega tlaka, zaradi zadrževanja natrija. Opažene so spremembe v psihi zaradi razdražljivosti ali čustvene nestabilnosti do hude depresije ali celo očitne psihoze.

Za otroke je značilna oslabljena (zapoznela) rast zaradi oslabljene sinteze kolagena in razvoj odpornosti na somatotropni hormon.

Simptomi, povezani s prekomernim izločanjem mineralokortikoidov. Povzročene z elektrolitskimi motnjami z razvojem hipokalemije in hipernaterije, ki povzročajo obstojnost in odpornost proti antihipertenzivnim zdravilom, arterijski hipertenziji in hipokalemični alkalozi, povzročajo miopatijo in prispevajo k razvoju nevrološke (elektrolitsko-steroidne) miokardiodistrofije z razvojem srčno-žilnih motenj, miokardne disfunkcije, srčno-žilnih motenj

Simptomi, ki jih povzroča presežek spolnih steroidov. V večini primerov se najpogosteje pojavljajo pri ženskah in vključujejo nastanek znaka androgenizacije - akne, hirzutizem, hipertrihozo, klitoralno hipertrofijo, menstrualne motnje in motnje plodnosti. Pri moških se z razvojem tumorjev, ki proizvajajo estrogen, spreminja ton glasu, pojavi se intenzivnost rasti brade in brkov, pojavlja se ginekomastija, zmanjšuje moč in zmanjšuje plodnost.

Simptomi zaradi presežka ACTH. Ponavadi najdemo v ACTH-ektopičnem sindromu in vključujejo hiperpigmentacijo kože in minimalno debelost. V prisotnosti macroadenoma hipofize je možen pojav »kizmatičnih simptomov« - kršitev vidnih polj in / ali ostrina vida, vohalne vohalne in likvorne motnje z razvojem vztrajnih glavobolov, ki niso odvisni od ravni krvnega tlaka.

Diagnostika

Zgodnji znaki bolezni so zelo različni: spremembe na koži, miopatski sindrom, debelost, simptomi kronične hiperglikemije (diabetes mellitus), spolna disfunkcija, arterijska hipertenzija.

Pri preverjanju hiperkortikoidizma se izvajajo zaporedne študije, katerih namen je dokazati prisotnost dane bolezni z izključitvijo patoloških stanj, ki so podobna v kliničnih manifestacijah in preverjanju vzroka hiperkorticizma. Diagnoza iatrogenega hiperkorticizma je potrjena po anamnezi.

V fazi obsežnih kliničnih simptomov diagnoza sindroma hiperkorticizma ne predstavlja težav. Dokaz za diagnozo so podatki iz laboratorijskih in instrumentalnih raziskovalnih metod.

Laboratorijske vrednosti:

• povečanje dnevnega izločanja prostega kortizola v urinu več kot 100 mg / dan;
• med spremljanjem so se zvišale koncentracije kortizola v krvi za več kot 23 µg / dl ali 650 nmol / l, ker je možno tudi enkratno zvišanje ravni kortizola med vadbo, duševnim stresom, dajanjem estrogena, nosečnostjo, debelostjo, anoreksijo, uživanjem drog, uživanjem alkohola;
• povečanje ravni ACTH, aldosterona, spolnih hormonov za potrditev diagnoze hiperkorticizma nima temeljne diagnostične vrednosti.

Posredni laboratorijski znaki:

• hiperglikemija ali zmanjšana toleranca za ogljikove hidrate;
• hipernalemija in hipokalemija;
• nevtrofilna levkocitoza in eritrocitoza;
• Calcuria;
• alkalna urinska reakcija;
• povečanje ravni sečnine.

Funkcionalni testi. V dvomljivih primerih se za začetni pregled opravijo funkcionalni preskusi:

• določen je dnevni ritem kortizola in ACTH (v primeru hiperkorticizma značilen ritem moti najvišja raven kortizola in ACTH zjutraj in opazi monotono izločanje kortizola in ACTH);
• majhen test z deksametazonom (Lidllin supresivni test): deksametazon je predpisan 4 mg / dan 2 dni (0,5 mg vsakih 6 ur za 48 ur) in zavira normalno izločanje ACTH in kortizola, zato je pomanjkanje supresije kortizolemije merilo za hiperkorticizem. Če raven kortizola v urinu ne pade pod 30 μg / dan in se vsebnost kortizola v plazmi ne zmanjša, ugotovite diagnozo hiperkorticizma.

Vizualizacija turškega sedla in nadledvične žleze. Po potrditvi diagnoze hiperkortizolizma se izvajajo študije, katerih namen je pojasniti vzroke. V ta namen so potrebne raziskave za prikaz turškega sedla in nadledvične žleze:

• Za oceno stanja turškega sedla se priporoča uporaba MRI ali CT, ki omogoča odkrivanje ali izključitev prisotnosti adenoma hipofize (najbolje se šteje, da izvede študijo z kontrastnim sredstvom);
• CT ali MRI, selektivna angiografija ali scintigrafija nadledvičnih žlez z 19- [131 I] -jodolerolom se priporoča za ocenjevanje velikosti nadledvične žleze (ultrazvok ne zanesljivo ocenjuje velikosti nadledvičnih žlez in zato ni priporočljiva metoda vizualizacije nadledvičnih žlez). Najboljša rentgenska metoda vizualizacije nadledvičnih žlez je CT, ki je nadomestila predhodno uporabljene invazivne tehnike (kot je selektivna arteriografija in adrenalna venografija), saj CT ne le določa lokalizacijo tumorjev nadledvične žleze, ampak jo tudi razlikuje od dvostranske hiperplazije. Metoda izbire za prikazovanje tumorjev nadledvične žleze je uporaba pozitronske emisijske tomografije (PET-scan) z analogom glukoze 18-fluoro-deoksi-D-glukoze (18 FDG), selektivno kopičenje v tumorskem tkivu ali inhibitor ključnega encima za sintezo kortizol 11-β-hidroksilaze 11C - metomidatom;
• možno je izvesti biopsijo nadledvične žleze, vendar je kljub nizkemu tveganju zapletov in dovolj visoki natančnosti študija izvedena vsaj zaradi sodobnih metod vizualizacije nadledvičnih žlez.

Suppressivni test. V odsotnosti adenoma hipofize ali enostranske povečave nadledvične žleze se izvede supresivni test, da se pojasni vzrok hiperkorticizma:

• Velik (popoln) test deksametazona (velik test Liddle) - 2 mg deksametazona se daje na dan 2 dni in upošteva stanje nadledvične funkcije po deksametazonu. Odsotnost supresije proizvodnje kortizola je merilo za avtonomijo izločanja hormonov, kar omogoča izključitev centralnega hiperkorticizma, zatiranje sekrecije kortizola pa se šteje kot potrditev centralnega ACTH odvisnega hiperkorticizma;
• manj pogosto uporabljen test z metopironom (750 mg na 4 ure, 6 odmerkov). Glede na rezultate testa pri večini bolnikov in centralni hiperkorticizem se raven kortizola v urinu poveča, pomanjkanje odziva pa na neoplazmo nadledvičnih žlez ali njihovo hiperplazijo zaradi tumorja, ki proizvaja ACTH endokrinih tkiv.

Dodatna diagnostična merila:

• zoženje vidnih polj (bitemporalna hemianopija), stagnirajoče bradavice optičnih živcev;
• EKG z identifikacijo znakov, ki označujejo miokardiodistrofijo;
• kostna denzitometrija z osteoporozo ali osteopenijo;
• pregled ginekologa z oceno stanja maternice in jajčnikov;
• fibrogastroduodenoskopija za izključitev ektopičnega tumorja, ki povzroča ACTH.

Identifikacija resnične osredotočenosti izdelkov ACTH. V primeru izključitve iatrogenega hiperkortizolizma, centralnega ACTH odvisnega hiperkorticizma in hiperkorticizma, ki ga povzroča tumor ali izolirana hiperplazija nadledvične žleze, je ACTH-ektopični sindrom verjetno vzrok za hiperkorticizem. Za identifikacijo pravega poudarka proizvodnje ACTH ali kortikoliberina je priporočljiva raziskava, katere cilj je iskanje tumorja, vključno z vizualizacijo pljuč, ščitnice, trebušne slinavke, timusa in gastrointestinalnega trakta. Če je treba odkriti ektopični tumor, je mogoče uporabiti scintigrafijo z oktreotidom, označenim z radioaktivnim indijem (oktreoscan); določanje ravni ACTH v venski krvi na različnih ravneh venskega sistema.

Diferencialna diagnoza se izvaja v dveh fazah.

1. faza: diferenciacija stanj, podobnih hiperkortizolizmu, v skladu s kliničnimi manifestacijami (pubertetski dispitizem, sladkorna bolezen tipa 2 pri ženskah z debelostjo in menopavznim sindromom, sindrom policističnih jajčnikov, debelost itd.). Ko diferenciacija temelji na zgornjih merilih za diagnozo hiperkortizolizma. Poleg tega je treba upoštevati, da je izrazita debelost s hiperkortizmom redka; poleg tega je pri eksogeni debelosti razmeroma enakomerno porazdeljeno maščobno tkivo in ni lokalizirano le na telesu. Pri preučevanju delovanja skorje nadledvične žleze pri bolnikih brez hiperkortizolizma se običajno odkrijejo le manjše okvare: raven kortizola v urinu in krvi ostaja normalna; dnevni ritem njegove ravni v krvi in ​​urinu ni moten.

2. faza: diferencialna diagnoza za pojasnitev vzroka hiperkortizolizma z izvajanjem zgornjih študij. Upoštevati je treba, da je stopnja iatrogenega hiperkortizolizma določena s skupno količino uporabljenih steroidov, biološkim razpolovnim časom steroidnega zdravila in trajanjem njegove uporabe. Pri osebah, ki prejemajo steroide popoldne ali zvečer, se hiperkorticizem razvije hitreje in z nižjimi dnevnimi odmerki eksogenih zdravil kot pri bolnikih, katerih terapija je omejena le na jutranji odmerek ali uporabo alternativne tehnike. Razlike v jakosti iatrogenega hiperkortizolizma so prav tako določene z razlikami v aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri razgradnji apliciranih steroidov in njihovi vezavi.

Posebna skupina za diferencialno diagnozo so posamezniki, ki so med računalniško tomografijo (10–20%) po naključju odkrili neoplazme nadledvične žleze brez znakov hormonske aktivnosti (intendantntalomas), ki so redko maligni. Diagnoza temelji na izključitvi hormonske aktivnosti v smislu ravni in dnevnega ritma kortizola in drugih nadledvičnih steroidov. Taktično obvladovanje intsendentnega določanja je odvisno od stopnje rasti in velikosti tumorja (karcinom nadledvične žleze redko ima premer manjši od 3 cm, adenalne adenome pa običajno ne dosežejo 6 cm).

Zdravljenje

Taktiko zdravljenja določa oblika hiperkortizolizma.

V primeru centralnega ACTH odvisnega hiperkorticizma in odkrivanja adenoma hipofize je prednostna selektivna transsfenoidna adenomektomija, v primeru makroadenoma pa transcranialna adenomektomija. Postoperativni hipokortikizem, kljub potrebi po nadomestnem zdravljenju, velja za koristen učinek, saj ustrezno zdravljenje zagotavlja kompenzacijo in neprimerno višjo kakovost življenja v primerjavi s hiperkorticizmom.

V odsotnosti adenoma hipofize s centralnim ACTH-odvisnim hiperkorticizmom se uporabljajo različne možnosti za terapijo z obsevanjem. Prednostna metoda radioterapije je protonska terapija v odmerku 40–60 Gy.

V odsotnosti mikroadenoma hipofize so predpisani inhibitorji steroidogeneze: orto-para-DDT derivati ​​(kloditan, mitotan), aminoglutethemis (orimeten, mamomit, eliptin), ketokonazol (nizoral v odmerku 600-800 mg / dan, do 1200 mg / dan pod nadzorom kortizola).

Če ni terapevtskega učinka, je možna enostranska in celo dvostranska adrenaletomija (laparoskopska ali »odprta«). V zadnjih letih se dvostranska adrenalektomija redko izvaja zaradi možnega razvoja Nelsonovega sindroma (progresivna rast adenoma, ki proizvaja ACTH).

Pri ugotavljanju množičnega nastanka nadledvične žleze s hormonsko aktivnostjo, ki določa sindrom hiperkorticizma, se priporoča kirurško zdravljenje ob upoštevanju velikosti tumorja in njegovega odnosa z okoliškimi organi in tkivi. Če obstajajo dokazi o maligni rasti adrenokortikalnega karcinoma po kirurškem zdravljenju, se uporablja kemoterapevtsko zdravljenje s inhibitorji steroidogeneze.

Zdravljenje ACTH-ektopičnega sindroma se izvaja glede na lokacijo in stopnjo primarnega tumorja, ob upoštevanju resnosti hiperkorticizma. V prisotnosti metastaz odstranitev primarnega tumorja ni vedno upravičena, rešitev tega vprašanja pa je pravica onkologov. Za optimizacijo bolnikovega stanja in odpravo hiperkorticizma je mogoče uporabiti terapijo s inhibitorji steroidogeneze.

V primeru iatrogenega hiperkorticizma je treba zmanjšati odmerek glukokortikoidov ali jih v celoti ukiniti. Bistvenega pomena je resnost somatske patologije, ki so jo zdravili z glukokortikoidi. Vzporedno lahko določite simptomatsko terapijo, katere cilj je odpraviti ugotovljene kršitve.

Potreba po simptomatskem zdravljenju (antihipertenzivi, spironolakton, kalijeve droge, hipoglikemična zdravila, zdravila proti osteoporozi) določa resnost bolnikovega stanja s hiperkorticizmom. Steroidna osteoporoza je aktualen problem, zato se poleg pripravkov kalcija in vitamina D predpisuje tudi antiresorptivno zdravljenje z bisfosfonati (alendronat, risendronat, ibandronat) ali miaccalcium.

Napoved

Prognoza je določena z obliko hiperkortizolizma in ustreznostjo opravljenega zdravljenja. S pravočasnim in pravilnim zdravljenjem je napoved ugodna, vendar pa stopnja hiperkorticizma določa stopnjo negativnosti prognoze.

Glavna tveganja za negativne obete:

• možen razvoj in napredovanje kardiovaskularne patologije (srčni napad, možganska kap, neuspeh cirkulacije);
• osteoporoza s stiskanjem teles vretenc, patološkimi zlomi in motnjami motorične aktivnosti zaradi miopatije;
• sladkorna bolezen s svojimi "poznimi" zapleti;
• imunosupresija in razvoj okužb in / ali sepse.

Po drugi strani je prognoza za tumorske oblike hiperkortizolizma odvisna od stopnje tumorskega procesa.

Povečani kortizol: simptomi, znaki, vzroki za povečanje kortizola pri ženskah

Kortizol (hidrokortizon) je steroidni hormon, ki ga izločajo celice lubja, t.j. zunanji sloj nadledvičnih žlez pod vplivom adrenokortikotropnega hormona, ki ga proizvaja hipofiza. Aktivno sodeluje pri regulaciji mnogih bioloških procesov v telesu:

• regulacija ogljikovih hidratov, beljakovin, presnove maščob;
• krčenje mišičnih vlaken;
• zmanjšanje aktivnosti vnetnih procesov;
• zaviranje aktivnosti histamina in s tem zmanjšanje resnosti alergijskih reakcij;
• nastajanje stresnih reakcij (zato se včasih imenuje hormon strahu ali hormona smrti).

V primerih, ko je raven kortizola povišana, se razvijejo ne le endokrine kot tudi sistemske motnje.

Vzroki povišanih vrednosti kortizola

Raven kortizola v krvi ni konstantna, spreminja se podnevi. Najvišja je zjutraj, v teku dneva se postopoma zmanjšuje in doseže svoj minimum za 22-23 ur. Pri ženskah je raven hormona v krvi odvisna od faze menstrualnega ciklusa. Pri nosečnicah je kortizol dvakrat višji (morda petkratno), vendar to ni patologija. Poleg tega se med laktacijo pojavi fiziološko povečanje hidrokortizona.

Pri ženskah je kortizol povišan na ozadju policističnega jajčnika. Sindrom policističnih jajčnikov se kaže v prisotnosti številnih cističnih formacij v jajčnikih, katerih pojavnost je povezana s celim kompleksom endokrinih motenj (motenj delovanja hipotalamusa, hipofize, skorje nadledvične žleze, trebušne slinavke in ščitnice, jajčnikov).

Če želite izzvati povečanje kortizola pri moških in ženskah, lahko vzamete določena zdravila:

Presežek hormona v krvi lahko povzroči kajenje, pitje alkohola in droge.

Povečana koncentracija hidrokortizona je opažena pri naslednjih patologijah:

• hiperplazija skorje nadledvične žleze;
• benigni (adenom) in maligni (karcinom) tumorji skorje nadledvične žleze;
• disfunkcija hipofize;
• Itsenko - Cushingova bolezen;
• duševne motnje (depresija, stresne države);
• bolezni jeter (kronični hepatitis, ciroza, kronična jetrna odpoved);
• nekatere sistemske bolezni;
• kronični alkoholizem;
• debelost ali anoreksija.

Pri ženskah se lahko domneva, da je kortizol povišan, s pojavom hirzutizma, edema, menstrualnih motenj in ponavljajočega se drozga, ki je odporen na zdravljenje.

Znaki povišanega kortizola

Ko je kortizol povišan, so simptomi naslednji:

• povečan apetit (in želja po jesti nekaj visokokaloričnega ali sladkega);
• povečana zaspanost;
• zmanjšana koncentracija, izguba spomina;
• debelost - v primeru, ko je kortizol povišan, izločanje estrogena zaviramo in ustvarimo predpogoje za odlaganje maščobnega tkiva;
• depresivno razpoloženje, depresivno stanje - visoke ravni kortizola zavirajo aktivnost dopamina in serotonina (ti hormoni užitka);
• slabo celjenje ran;
• bolečine v sklepih.

Pri ženskah se lahko domneva, da je kortizol povišan, s pojavom hirzutizma, edema, menstrualnih motenj in ponavljajočih se, odpornih na zdravljenje gobice (vaginalne kandidiaze).

Povečan kortizol pri otrocih se kaže v prezgodnji puberteti, tako pri dekletih kot pri dečkih.

Če ostanejo ravni kortizola visoke že dolgo časa, so lahko posledice resne, vključno z:

Zato je treba to stanje nemudoma opredeliti in aktivno zdraviti.

Krvni test za kortizol: kako prenesti

Za določitev ravni hidrokortizona se poleg dejanskega zaznavanja v krvi opravi tudi splošni in biokemični krvni test, študija urina, ki je bila zbrana v 24 urah (dnevni urin), v nekaterih primerih (redko), analiza sline.

Če je povečanje kortizola zaradi funkcionalnih razlogov, se priporoča sprememba načina življenja in prehrane za njegovo zmanjšanje.

Pri odraslih je koncentracija hidrokortizona v krvi 138–165 nmol / L. V različnih laboratorijih se lahko vrednosti norme razlikujejo, zato se, ko je rezultat dosežen, oceni na podlagi referenčnih vrednosti, ki jih poda laboratorij, ki je izvedel študijo.

Pri bolnikih, ki se sklicujejo na laboratorij za analizo kortizola, se dajo naslednja priporočila:

• tri dni pred odvzemom krvi opazujte dieto z nizko vsebnostjo soli (ne več kot 2-3 g na dan);
• omejiti telesno aktivnost vsaj 12 ur pred preskusom.

48 ur pred prihajajočo študijo prekličite vsa zdravila, ki lahko vplivajo na raven kortizola (fenitoin, androgeni, estrogeni). Če to ni mogoče, potem v obliki navodil navedite zdravilo in njegovo odmerjanje.

Vzorčenje krvi poteka od 6 do 9 ure. Pred odvzemom krvi bolnike postavimo na kavč v mirnem oddelku in pustimo počivati ​​vsaj 30 minut, potem pa vzamejo kri iz vene. Če je potrebno določiti dnevno dinamiko kortizola, se predpisuje ponavljajoče se odvzemanje krvi od 16 do 18 ur.

Kako zmanjšati kortizol v krvi

V primerih, ko je hipersekrecija kortizola povezana z določeno boleznijo, jo aktivno zdravi ustrezno usposobljen zdravnik (endokrinolog, ginekolog, hepatolog, narcolog).

Če povečanje kortizola zaradi funkcionalnih razlogov, da ga zmanjšate, je priporočljivo spremeniti način življenja in prehrane.

Pri nosečnicah je kortizol dvakrat višji (morda petkratno), vendar to ni patologija.

1. Da bi se držali dnevnega režima, da bi imeli dovolj časa za dober počitek in nočni spanec.
2. Pojdi spat najkasneje v 22 urah, trajanje spanja pa mora biti 8-9 ur. Če imate težave s spanjem, se posvetujte z zdravnikom za izbiro tablet za spanje.
3. V vaše življenje prinesite čim več pozitivnih čustev.
4. Spoznajte tehnike sprostitve, razvijete odpornost na stres.
5. Čez dan popijte dovolj vode (1,5-2 litra).
6. Zavrnite kofeinske pijače (kava, močan čaj, kola, energija), namesto da dajete prednost vodi.
7. Redno vključite v prehrano ribje jedi, zlasti morske. Če to zaradi različnih razlogov ni mogoče, lahko vzamete kapsule ribjega olja.
8. Iz prehrane izključite rafinirana živila (beli riž, testenine, pecivo, beli kruh).
9. Opustitev telesne dejavnosti, ki povzroči znatno povečanje srčnega utripa (npr. Tek ali kolesarjenje), saj zvišuje raven kortizola. Namesto tega priporočajo pilates, jogo, plavanje.

Hiperkortikoidizem: simptomi, zdravljenje, vzroki, znaki

Združuje skupino bolezni, ki temelji na patogenezi povečanega izločanja nadledvičnih hormonov v skorji: glukokortikoidi, mineralokortikoidi, androgeni, estrogeni.

Simptomski kompleks, ki ga povzročajo povišane vrednosti kortizola v krvi ali njegovi sintetični analogi (glukokortikoidi), se imenuje Itsenko - Cushingov sindrom (hiperkorticizem, hiperglukokortikizem, hiperkortizolizem).

Simptomi in potek hiperkorticizma

Koža, podlage kože in podkožno maščobno tkivo

Rdečina kože. Nabrekanje

Klinična slika se spreminja glede na hipersekrecijo katerega hormona ali kakšna kombinacija le-teh je povezana z razvojem bolezni. Anatomske spremembe v skorji nadledvične žleze s hiperkorticizmom so lahko drugačne. Najpogosteje gre za število perplazije skorje, njeno adenomatno rast in včasih hiperkorticizem je povezan z rastjo malignega tumorja.

Obstajajo naslednje klinične oblike hiperkortizolizma.

1. Prirojena virilizing hiperplazija skorje nadledvične žleze (adrenogenitalni sindrom). Pogosteje se pojavlja pri ženskah; zaradi sinteze v skorji nadledvične žleze velikega števila steroidnih hormonov z biološkimi učinki moških spolnih hormonov. Bolezen je prirojena.

Etiologija ni znana. Menijo, da so v celicah nadledvične skorje moteni encimski sistemi, kar zagotavlja normalno sintezo hormonov.

Klinična slika. Določajo ga predvsem androgeni in presnovni učinki moških spolnih hormonov, ki presegajo vstop telesa. Pri nekaterih bolnikih se pridružijo simptomi pomanjkanja ali prevelike količine drugih hormonov nadledvične žleze - glukokortikoidi, mineralokortikoidi. Odvisno od značilnosti hormonskih motenj se razlikujejo klinične oblike bolezni. Najpogosteje najdemo čisto virilno obliko, manj pogosto - hipertenzivno obliko, v kateri poleg znakov virilizacije obstajajo tudi simptomi, povezani s prekomerno dobavo mineralokortikoida iz skorje nadledvične žleze. Poleg tega je pri nekaterih bolnikih virilizacija kombinirana s posameznimi simptomi nezadostne proizvodnje glukokortikoidov (sindrom izgube soli) ali s povečanim vnosom etiokolanona iz nadledvičnih žlez, ki ga spremlja periodična zvišana telesna temperatura.
Klinična slika je odvisna od starosti, pri kateri se moti nastajanje hormona nadledvične žleze. Če pride do povečane produkcije androgenov v prenatalnem obdobju, se dekleta rodijo z različnimi motnjami zunanjih genitalij, ki so v različnem obsegu podobne strukturi moških spolnih organov, medtem ko se notranje genitalije pravilno razlikujejo. V primeru hormonskih motenj po rojstvu imajo tako dekleta kot fantje pospešeno rast, dober razvoj mišic, veliko fizično moč in okrnjen spolni razvoj: dekleta imajo zgodnji videz moške spolne rasti las, nerazvitost klitorisa, pomanjkanje menstruacije; pri dečkih, zgodnji razvoj penisa, zgodnji pojav spolne dlakavosti, zapozneli razvoj modov. Pri odraslih ženskah se bolezen kaže v moški rasti las na obrazu in telesu, hipoplaziji mlečnih žlez in maternice, hipertrofiji klitorisa, menstrualnih motnjah (amenoreja, hipo-oligomenoreja), neplodnosti. Za hipertenzivno obliko bolezni je značilna kombinacija virilizacije in persistentne hipertenzije. Kombinacija virilizacije s sindromom izgube soli pri odraslih je redka.

Diagnoza temelji na značilni klinični sliki bolezni. Zelo pomemben je diagnostični pomen povečanega izločanja 17-ketosteroidov v urinu, ki lahko doseže 100 mg na dan1. Študija izločanja 17-ketosteroidov nam omogoča, da razločimo bolezen od pogosto prisotne virilne hipertrihoze dednega ali nacionalnega izvora.

Diferencialna diagnoza virusilizirajočih tumorjev jajčnikov temelji na rezultatih ginekološkega pregleda in odsotnosti znatnega povečanja izločanja 17-ketosteroidov pri tumorjih jajčnikov. Li-test ji pomaga razlikovati virilizing hiperplazijo skorje nadledvične žleze od androgen-producirajočih tumorjev z zmanjšanjem izločanja 17-keto steroidov pod vplivom jemanja prednizolona ali deksametazona. Če se izločanje 17-ketosteroidov pri tumorjih ne zmanjša ali zmanjša le malo. Vzorec temelji na supresiji adrenokortikotropne funkcije hipofize s kortikosteroidnimi zdravili. Pred preskusom se dvakrat določi dnevno izločanje 17-keto steroidov z urinom, nato se deksametazon ali prednizolon (po 5 mg vsak dan) daje 3 dni vsakih 6 ur. Na dan 3 se določi urinolsko izločanje 17-ketosteroidov. Pri virilizing hiperplaziji skorje nadledvične žleze se zmanjša za vsaj 50%, pri bolnikih s tumorjem skorje nadledvične žleze ni bistvenega zmanjšanja. V dvomljivih primerih, poseben rentgenski pregled za izključitev tumorja nadledvične žleze.

Zdravljenje. Predpisujejo se glukokortikoidna zdravila (prednizon ali drugi kortikosteroidi v ekvivalentnih odmerkih, ki se določijo posamično pod nadzorom študije o izločanju 17-keto steroidov), da bi preprečili proizvodnjo hipofize ACTH. To vodi do normalizacije delovanja skorje nadledvične žleze: izločanje odvečnih androgenov se ustavi, izločanje 17-ketosteroidov se zmanjša na normalno, vzpostavi se normalen menstruacijski ciklus jajčnikov, rast moških las je omejena.

Zdravljenje se izvaja dolgo časa. V primerih odpornosti na konzervativno zdravljenje je možna operacija (subtotalna resekcija nadledvičnih žlez) s poznejšo hormonsko nadomestno terapijo (prednizon, deoksikortikosteron acetat v individualno predpisanih odmerkih).

2. Androgeni tumorji skorje nadledvične žleze. Androgeni tumorji, androsteromi, so benigni in maligni.

Glede na klinično sliko je bolezen blizu izrazite virilizing hiperplazije skorje nadledvične žleze, praviloma pa poteka s hujšimi simptomi, še posebej hitro napreduje v malignem tumorju. Pojavijo se v različnih starostih.

Diagnoza. Osnova za to je značilna klinična slika pri osebah, ki niso imele simptomov virilizacije, kot tudi posebej visoka izločanje 17-ketosteroidov v urinu, ki presega 1000 mg na dan pri posameznih bolnikih. Za test prednizolona z uporabo ACTH je značilno odsotnost zmanjšanja izločanja 17-ketosteroidov, kar omogoča razlikovanje bolezni od prirojene nadledvične hiperplazije skorje nadledvične žleze.

Rentgenski pregled z uvedbo plina ali neposredno v tkivo ledvic ali retroperitonealno s predakralno punkcijo vam omogoča odkrivanje tumorja.

Za maligne tumorje je značilen hud potek in prognoza zaradi zgodnje metastaze do kosti, pljuč, jeter in razgradnje tumorskega tkiva.

Kirurško zdravljenje (odstranitev nadledvične žleze, ki jo prizadene tumor). V pooperativnem obdobju, ko se pojavijo znaki hipokortizma (zaradi atrofije nespremenjene nadledvične žleze) - nadomestna terapija.

3. Sindrom Itenko - Cushing. Povezano s povečano produkcijo hormonov, predvsem glukokortikoidov, skorje nadledvične žleze zaradi hiperplazije, benignih ali malignih tumorjev (corticosteromas). To je redko, pogosteje pri ženskah v rodni dobi.

Klinična slika. Poln, okrogel, rdeč obraz, prekomerni razvoj celuloze na telesu z nesorazmerno tankimi udi; hipertrihoza (pri ženskah - moških); vijolična strija distensae cutis v medeničnem in ramenskem pasu, notranja stegna in ramena; hipertenzija z visokim sistoličnim in diastoličnim tlakom, tahikardija; pri ženskah obstaja hipotrofija maternice in mlečnih žlez, klitoralna hipertrofija, amenoreja pri moških, spolna šibkost, običajno poliglobulija (eritrocitoza), hiperholesterolemija, hiperglikemija, glukozurija, osteoporoza.

Zdravljenje bolezni je počasno z benigno majhno in malo progresivno rastjo v adenomih. Kadar se sindrom adenokarcinomov hitro razvije, je bolezen še posebej težka, zapletena zaradi motenj, ki jih povzročajo tumorske metastaze, najpogosteje v jetrih, pljučih, kosteh.

Diagnoza. Diferencialna diagnoza med sindromom Itsenko-Cushing, ki je povezan s primarnimi spremembami v skorji nadledvične žleze, in ista bolezen hipofiznega izvora je lahko težka. Diagnostika prispeva k rentgenskim raziskavam (pnevoretroperitoneum, opazovalna radiografija turškega sedla). Diagnoza tumorja skorje nadledvične žleze je potrjena z močno povečano vsebnostjo 17-ketosteroidov v dnevnem urinu, v hudih primerih, z velikimi in malignimi adenomi, več sto ali celo 1000 mg na dan, ter povečano vsebnostjo 17-hidroksikortikosteroidov.

Zdravljenje. Pravočasna odstranitev tumorja skorje nadledvične žleze v odsotnosti metastaz vodi do regresije ali lajšanja vseh simptomov bolezni. Vendar pa je po operaciji možna ponovitev bolezni. Prognoza za neoperabilni tumor je brezupna. Smrt se lahko pojavi zaradi cerebralnega krvavitve, od vezanih septičnih procesov, pljučnice, tumorskih metastaz do notranjih organov (jetra, pljuča).

Zaradi atrofije drugega, nespremenjenega, nadledvične žleze, ACTH-cink-fosfat, 20 enot 1-krat na dan intramuskularno, dan pred operacijo, je predpisan za preprečitev razvoja akutne insuficience skorje nadledvične žleze 5 dni pred operacijo in v prvih dneh po njej. hidrokortizon. Po strmem padcu krvnega tlaka po operaciji je indicirana intramuskularna uporaba deoksikortikosteronskega acetata.
V primerih, ko kirurgija ni mogoča, je predpisano simptomatsko zdravljenje glede na indikacije: antihipertenzivi in ​​sredstva za zdravljenje srca, insulin, diabetična dieta z omejevanjem kuhinjske soli in povečana vsebnost kalijevih soli (sadje, zelenjava, krompir), kalijev klorid.

4. Primarni aldosteronizem (Connov sindrom). Povzroča ga tumor nadledvične skorje (aldosteroma), ki proizvaja mineral-kortikoidni hormon - aldosteron. Redka bolezen, ki se pojavi v srednjih letih, pogosteje pri ženskah.

Klinična slika. Bolniki so zaskrbljeni zaradi glavobola, napadov splošne slabosti, žeje, pogostega uriniranja. Opažene parestezije, epileptiformne konvulzije, hipertenzija s posebno visokim diastoličnim tlakom. Raven kalija v krvi je močno zmanjšana, zato so značilne EKG spremembe (glej Hipokalemija), vsebnost natrija je visoka, specifična teža urina je nizka.

Diagnoza temelji na hipertenziji, napadih mišične oslabelosti, parestezije, epileptičnih napadih, polidipiji, poliuriji, hipokalemiji in zgornjih spremembah EKG ter povišanju ravni aldosterona v urinu (norma je od 1,5 do 5 μg na dan) in odsotnosti renina v krvi. Pri diferencialni diagnozi je treba upoštevati sekundarni aldosteronizem, ki ga lahko opazimo pri nefritisu, cirozi jeter in nekaterih drugih boleznih, ki jih spremlja edem, in pri hipertenzivnih boleznih. Radiografski znaki tumorja nadledvične žleze imajo velik diagnostični pomen.

Kirurško zdravljenje. Začasni učinek je podan z jemanjem kalcijevega klorida aldakton ali weoshpiron. Omejite vnos soli.

Patogeneza simptomov in znakov

Pri hiperglukokortikizmu pri 50–70% bolnikov se na koži pojavijo strije, rožnate ali vijolične barve, široko atrofične (ki se nahajajo pod površino nepoškodovane kože). Ponavadi so lokalizirane na trebuhu, vsaj - na prsih, ramenih, bokih. Svetlo trajno rdečilo na obrazu (plethorus) je povezano z atrofijo povrhnjice in spodnjega veznega tkiva. Modrice se enostavno oblikujejo, rane se ne zdravijo dobro. Vsi ti simptomi so posledica zaviralnega učinka povečane koncentracije glukokortikoidov na fibroblaste, izgube kolagena in vezivnega tkiva.

Če je hiperkortizolizem posledica hipersekrecije ACTH, se razvije hiperpigmentacija kože, saj ima ACTH melanocitni stimulirajoč učinek.

Pogosto se pojavlja glivična okužba kože, nohtov (onikomikoza).

Povečano odlaganje in prerazporeditev podkožnega maščobnega tkiva je ena najbolj značilnih in zgodnjih simptomskih kompleksov hiperglukokortizma. Maščoba se odlaga predvsem centripetalno - na telo, trebuh, obraz ("lunast obraz"), vrat, preko VII vratnega vretenca ("hillock buffalo") in v nadklavikularnih fosah - s sorazmerno tankimi okončinami (zaradi izgube ne samo maščobe, ampak tudi mišične) tkiva). Debelost, kljub lipolitičnemu učinku glukokortikoidov, je delno posledica povečanega apetita v ozadju hiperglukokortizma in hiperinzulinemije.

Slabost mišic se razvije pri 60% bolnikov s hipergluko-kortikizmom s pretežno proksimalnimi mišicami, kar se najbolj jasno kaže v spodnjih okončinah. Mišična masa se zmanjša zaradi stimulacije katabolizma beljakovin.

Osteoporozo lahko najdemo pri več kot polovici bolnikov, klinično v začetni fazi bolezni pa se kaže v bolečinah v hrbtu. V hudih primerih se razvijejo patološki zlomi rebra in kompresijski zlomi vretenčnih teles (pri 20% bolnikov). Mehanizem razvoja osteoporoze med hiperglukokortiko je posledica dejstva, da glukokortikoidi zavirajo absorpcijo kalcija, stimulirajo izločanje PTH, povečajo izločanje kalcija v urinu, kar vodi do negativnega kalcijevega ravnovesja, in norcalcalcemia se ohranja samo zaradi zmanjšane osteogeneze in resorpcije kalcija iz kosti. Izobraževanje pri 15% bolnikov s hiperglukokortiko ledvičnih kamnov je povezano s hiperkalciurijo.

Hiperglukokortikozo lahko spremlja zvišanje krvnega tlaka, ker glukokortikoidi povečajo srčni pretok in periferni žilni tonus (z uravnavanjem izražanja adrenergičnih receptorjev, povečajo učinek kateholaminov) in vplivajo tudi na tvorbo renina v jetrih (angiotenzin I prekurzor).

Pri dolgotrajnem zdravljenju z glukokortikoidi in z njihovim visokim odmerkom navzee se poveča tveganje za nastanek peptične razjede, vendar pri bolnikih z endogenim hiperglukokorticizmom in na podlagi kratkih ciklusov zdravljenja z glukokortikoidi ni veliko.

S strani centralnega živčnega sistema, presežek glukokortikoidov najprej povzroči evforijo, med kroničnim hiperglukokortizmom pa se različne duševne motnje razvijejo v obliki povečane čustvene ranljivosti, vznemirljivosti, nespečnosti in depresije ter povečanega apetita, zmanjšanega spomina, koncentracije in libida. Občasno pride do psihoze in maničnega stanja.

Pri bolnikih z glavkomom hiperglukokortikizem povzroči povečanje intraokularnega tlaka. Pri zdravljenju z glukokortikoidi se lahko razvije katarakta.

Pri steroidnih sladkornih boleznih simptomi hiperglikemičnega sindroma sledijo zgoraj opisanim simptomom. Čeprav hiperglukokortikizem ne vodi do klinično izraženega hipotiroidizma, presežek glukokortikoidov zavira sintezo in izločanje TSH in krši pretvorbo T4 v T3, kar spremlja znižanje koncentracije T₃ v krvi.

Hiperglukokortikizem spremlja supresija izločanja gonadotropina in zmanjšanje funkcije gonad, kar se pri ženskah kaže v zatiranju ovulacije in amenoreje.

Uvajanje glukokortikoidov poveča število segmentiranih limfocitov v krvi in ​​zmanjša število limfocitov, monocitov in eozinofilcev. Z zaviranjem migracije vnetnih celic na mesto poškodbe glukokortikoidi na eni strani kažejo svoj protivnetni učinek, na drugi strani pa zmanjšajo odpornost na infekcijske bolezni pri bolnikih s hiperglukokortikozo. V povišanih količinah glukokortikoidi zavirajo humoralno imunost.

Diagnoza hiperkortizolizma

Nobeden od laboratorijskih diagnostičnih testov za hiperkortizolizem ne more biti absolutno zanesljiv, zato se pogosto priporoča, da se ponavljajo in združujejo. Diagnoza hiperkortizolizma je ugotovljena na podlagi povečanega izločanja prostega kortizola v urinu ali oslabljene regulacije hipotalamično-hipofizno-nadledvične žleze:

• dnevno izločanje prostega kortizola;
• dnevno izločanje 17-hidroksikortikosterona;
• dnevnega bioritma izločanja kortizola ni;
• vsebnost kortizola se je povečala v 23-24 urah.

Itsenko-Cushingov sindrom (hiperkortizolizem)

Itsenko-Cushingov sindrom je patološki kompleksni simptom, ki je posledica hiperkorticizma, tj. Povečanega sproščanja adrenalnega hormona kortizola ali podaljšanega zdravljenja z glukokortikoidi. Treba je razlikovati Itsenko-Cushingov sindrom od Itsenko-Cushingove bolezni, ki se razume kot sekundarni hiperkorticizem, ki se razvija v patologiji hipotalamično-hipofiznega sistema. Diagnoza sindroma Itsenko - Cushing vključuje študijo o ravni kortizola in hipofiznih hormonov, testu deksametazona, MRI, CT in adrenalni scintigrafiji. Zdravljenje Itsenko - Cushingovega sindroma je odvisno od njegovega vzroka in lahko vključuje odpravo glukokortikoidne terapije, predpisovanje inhibitorjev steroidogeneze, kirurško odstranitev tumorjev nadledvične žleze.

Itsenko-Cushingov sindrom (hiperkortizolizem)

Itsenko-Cushingov sindrom je patološki kompleksni simptom, ki je posledica hiperkorticizma, tj. Povečanega sproščanja adrenalnega hormona kortizola ali podaljšanega zdravljenja z glukokortikoidi. Glukokortikoidni hormoni sodelujejo pri regulaciji vseh vrst presnove in številnih fizioloških funkcij. Nadledvične žleze uravnava izločanje ACTH, adrenokortikotropnega hormona, ki aktivira sintezo kortizola in kortikosterona. Dejavnost hipofize nadzirajo hormoni hipotalamusa - statini in liberini.

Takšna večstopenjska regulacija je potrebna za zagotovitev koordinacije telesnih funkcij in presnovnih procesov. Kršitev ene od vezi v tej verigi lahko povzroči hipersekrecijo glukokortikoidnih hormonov v skorji nadledvične žleze in povzroči razvoj Itsenko-Cushingovega sindroma. Pri ženskah se Itsenko-Cushingov sindrom pojavi 10-krat pogosteje kot pri moških in se razvija pretežno pri starosti 25-40 let.

Obstaja sindrom in Itsenko-Cushingova bolezen: slednje se klinično manifestira z istimi simptomi, vendar temelji na primarni poškodbi hipotalamično-hipofiznega sistema, hiperfunkcija skorje nadledvične žleze pa se razvije sekundarno. Bolniki z alkoholizmom ali hudimi depresivnimi motnjami se včasih razvijejo v psevdo sindrom Isenko-Cushing.

Vzroki in mehanizmi razvoja sindroma Itsenko-Cushing

Itsenko-Cushingov sindrom je širok koncept, ki vključuje kompleks različnih stanj, za katere je značilen hiperkortikizem. Glede na sodobne raziskave na področju endokrinologije je več kot 80% primerov Itsenko-Cushingovega sindroma povezano s povečanim izločanjem ACTH z mikroadenoma hipofize (Itsenko-Cushingova bolezen). Mikroadenoma hipofize je majhen (ne več kot 2 cm), bolj pogosto benigni, žlezelni tumor, ki proizvaja adrenokortikotropni hormon.

Pri 14-18% bolnikov je vzrok Itsenko-Cushingovega sindroma primarna lezija skorje nadledvične žleze zaradi hiperplastičnih tumorjev skorje nadledvične žleze - adenom, adenomatozo, adenokarcinom.

1-2% bolezni je posledica ACTH-ektopičnega ali kortikoliberinsko-ektopičnega sindroma - tumorja, ki izloča kortikotropni hormon (corticotropinoma). ACTH-ektopični sindrom lahko povzročijo tumorji različnih organov: pljuča, moda, jajčnikov, timusa, obščitnice, ščitnice, trebušne slinavke, prostate. Pogostost razvoja sindroma Itsenko-Cushing je odvisna od pravilne uporabe glukokortikoidov pri zdravljenju bolnikov s sistemskimi boleznimi.

Hersekrecija kortizola v sindromu Itsenko-Cushing povzroča katabolni učinek - razgradnjo beljakovinskih struktur kosti, mišic (vključno s srcem), kože, notranjih organov itd., Kar vodi do degeneracije in atrofije tkiva. Povečana glukoogeneza in črevesna absorpcija glukoze povzročata razvoj steroidne sladkorne bolezni. Za motnje v presnovi maščob v sindromu Itsenko-Cushing je značilno prekomerno odlaganje maščobe na nekaterih delih telesa in atrofija v drugih zaradi različne občutljivosti na glukokortikoide. Učinek prekomerne koncentracije kortizola na ledvice se kaže v elektrolitskih motnjah - hipokalemiji in hipernatremiji ter posledično zvišanju krvnega tlaka in poslabšanju distrofičnih procesov v mišičnem tkivu.

Srčne mišice najbolj trpijo zaradi hiperkorticizma, kar se kaže v razvoju kardiomiopatije, srčnega popuščanja in aritmij. Kortizol ima zaviralni učinek na imunost, povzroča pri bolnikih s sindromom Itsenko-Cushing, nagnjenost k okužbam. Potek sindroma Itsenko-Cushing je lahko blag, zmeren ali hud; progresivno (z razvojem celotnega kompleksa simptomov v 6-12 mesecih) ali postopno (s povečanjem nad 2-10 let).

Simptomi Itsenko-Cushingovega sindroma

Najbolj značilen simptom Itsenko-Cushingovega sindroma je debelost, ugotovljena pri bolnikih v več kot 90% primerov. Prerazporeditev maščobe je neenakomerna, cushingoidna vrsta. Na obrazu, vratu, prsih, trebuhu, hrbtu so opazne maščobne obloge z relativno tankimi udi ("kolos na glinenih nogah"). Obraz postane lunasto-rdeče-vijolične barve s cianotičnim odtenkom (»matronizem«). Odlaganje maščobe v območju VII vratnega vretenca ustvari tako imenovano "menopavzo" ali "bizonsko" grbo. Pri Itsenko-Cushingovem sindromu se debelost odlikuje po tanki, skoraj prozorni koži na hrbtih dlan.

Na strani mišičnega sistema je atrofija mišic, zmanjšanje tonusa in moči mišic, kar se kaže v mišični oslabelosti (miopatija). Značilni znaki, ki spremljajo sindrom Isenko-Cushing, so »nagnjena zadnjica« (zmanjšanje volumna femoralne in glutealne mišice), »žabji trebuh« (hipotrofija trebušnih mišic), kila bele linije trebuha.

Koža bolnikov z Itsenko-Cushingovim sindromom ima značilen »marmorni« odtenek z jasno vidnim žilnim vzorcem, nagnjenim k luščenju, suhosti, izmenično z območji znojenja. Na koži ramenskega obroča, mlečnih žlez, trebuha, zadnjice in stegna se oblikujejo trakovi raztezanja kože - raztezki vijolične ali cianotične barve, ki segajo v dolžino od nekaj milimetrov do 8 cm in širine do 2 cm. hiperpigmentacija posameznih področij kože.

Pri hiperkorticizmu se pogosto pojavi hujšanje in poškodbe kosti - osteoporoza, ki vodi do hude bolečine, deformacije in zlomov kosti, kifoskolioze in skolioze, ki je bolj izrazita v ledvenem in prsnem delu hrbtenice. Zaradi stiskanja vretenc postanejo bolniki podreti in manjši. Pri otrocih z Itsenko-Cushingovim sindromom je zaostajanje v rasti, ki je posledica zakasnitve razvoja epifiznega hrustanca.

Motnje srčne mišice se kažejo v razvoju kardiomiopatije, ki jo spremljajo aritmije (atrijska fibrilacija, ekstrasistola), arterijska hipertenzija in simptomi srčnega popuščanja. Ti grozni zapleti lahko privedejo do smrti bolnikov. Pri sindromu Itenko-Cushing trpi živčni sistem, kar se odraža v nestabilnem delu: letargija, depresija, evforija, steroidna psihoza, poskusi samomora.

V 10-20% primerov se med potekom bolezni razvije steroidna diabetes mellitus, ki ni povezan z lezijami trebušne slinavke. Takšna sladkorna bolezen poteka precej enostavno, z dolgim ​​normalnim nivojem insulina v krvi, ki se hitro nadomesti z individualno dieto in zdravili za zniževanje sladkorja. Včasih se razvijejo poli-in nokturija, periferni edemi.

Hiperandrogenizem pri ženskah, ki spremlja Itsenko-Cushingov sindrom, povzroča razvoj virilizacije, hirzutizma, hipertrihoze, menstrualnih motenj, amenoreje, neplodnosti. Moški bolniki kažejo znake feminizacije, atrofije mod, zmanjšano moč in libido, ginekomastijo.

Zapleti sindroma Itsenko-Cushing

Kronični, progresivni potek Itsenko-Cushingovega sindroma z naraščajočimi simptomi lahko privede do smrti bolnikov zaradi zapletov, ki so nezdružljivi z življenjem: srčna dekompenzacija, kap, sepsa, hud pileonefritis, kronična odpoved ledvic, osteoporoza z več zlomi hrbtenice in reber.

Izredni pogoj za sindrom Isenko-Cushing je nadledvična (nadledvična) kriza, ki se kaže v oslabljeni zavesti, hipotenziji, bruhanju, bolečinah v trebuhu, hipoglikemiji, hiponatremiji, hiperkalemiji in metabolični acidozi.

Zaradi zmanjšanja odpornosti proti okužbam se pri bolnikih z Itsenko-Cushingovim sindromom pogosto pojavijo furunkuloza, flegmon, gnojne in glivične kožne bolezni. Razvoj urolitiaze je povezan z osteoporozo kosti in izločanjem presežka kalcija in fosfata z urinom, kar vodi v nastanek oksalatnih in fosfatnih kamnov v ledvicah. Nosečnost pri ženskah s hiperkorticizmom se pogosto konča s spontanim splavom ali zapletenim porodom.

Diagnoza sindroma Itsenko-Cushing

Če ima pacient na osnovi amnestičnih in fizikalnih podatkov issenko-cushingov sindrom in izključi eksogeni vir glukokortikoidov (vključno z vdihavanjem in intraartikularno), se najprej ugotovi vzrok hiperkorticizma. Pri tem se uporabijo presejalni testi:

• določanje izločanja kortizola v dnevnem urinu: povečanje kortizola za 3-4 krat ali več kaže natančnost diagnoze sindroma ali Itsenko-Cushingove bolezni.
• mali test deksametazona: pri normalni uporabi deksametazona zmanjša raven kortizola v več kot polovici, pri Itsenko-Cushingovem sindromu pa ni zmanjšanja.

Diferencialna diagnoza med boleznijo in Itsenko-Cushingovim sindromom omogoča velik test deksametazona. Pri Itsenko-Cushingovi bolezni uporaba deksametazona zmanjša koncentracijo kortizola za več kot 2-kratno izhodiščno vrednost; s sindromom zmanjšanja kortizola ni.

V urinu se poveča vsebnost 11-OX (11-oksiketosteroidov) in zmanjša 17-COP. Hipokalemija v krvi, povečanje količine hemoglobina, rdečih krvnih celic in holesterola. Za določitev vira hiperkortizolizma (dvostranska adrenalna hiperplazija, adenoma hipofize, kortikosterom), se izvede MRI ali CT pregled nadledvičnih žlez in hipofize, scintigrafija nadledvične žleze. Za diagnosticiranje zapletov Itsenko-Cushingovega sindroma (osteoporoza, kompresijski zlomi vretenc, zlomi rebra itd.) Se opravijo rentgenske in CT hrbtenice in prsnega koša. Biokemijska preiskava krvnih parametrov diagnosticira elektrolitske motnje, steroidno sladkorno bolezen itd.

Zdravljenje Itsenko-Cushingovega sindroma

Pri iatrogeni (medicinski) naravi Itsenko-Cushingovega sindroma je potrebna postopna ukinitev glukokortikoidov in njihova nadomestitev z drugimi imunosupresivi. Z endogeno naravo hiperkorticizma so predpisana zdravila, ki zavirajo steroidogenezo (aminoglutetimid, mitotan).

V prisotnosti tumorske lezije nadledvične žleze, hipofize, pljuč se izvede kirurška odstranitev tumorjev, in če je to nemogoče, enkratno ali dvostransko adrenalektomijo (odstranitev nadledvične žleze) ali radioterapijo hipotalamično-hipofizne regije. Radiacijska terapija se pogosto izvaja v kombinaciji s kirurškim zdravljenjem ali zdravljenjem z zdravili za izboljšanje in utrditev učinka.

Simptomatsko zdravljenje Itsenko-Cushingovega sindroma vključuje uporabo antihipertenzivov, diuretikov, hipoglikemičnih zdravil, srčnih glikozidov, biostimulantov in imunomodulatorjev, antidepresivov ali sedativov, vitaminske terapije, zdravljenja z osteoporozo. Kompenzacija presnove beljakovin, mineralov in ogljikovih hidratov. Postoperativno zdravljenje bolnikov s kronično adrenalno insuficienco po adrenalektomiji je sestavljeno iz kontinuiranega hormonskega nadomestnega zdravljenja.

Prognoza Itsenko-Cushingovega sindroma

Če ne upoštevate zdravljenja Itsenko-Cushingovega sindroma, se razvijejo nepovratne spremembe, ki povzročijo smrtni izid v 40-50% bolnikov. Če je bil vzrok sindroma benignih kortikosteromov, je napoved zadovoljiva, čeprav so funkcije zdrave nadledvične žleze obnovljene le pri 80% bolnikov. Pri diagnosticiranju malignih kortikosteroidov je napoved petletnega preživetja 20–25% (povprečno 14 mesecev). Pri kronični insuficienci nadledvične žleze je indicirano vseživljenjsko nadomestno zdravljenje z mineralnimi in glukokortikoidi.

Na splošno prognozo Itsenko-Cushingovega sindroma določajo pravočasnost diagnostike in zdravljenja, vzroki, prisotnost in resnost zapletov, možnost in učinkovitost kirurškega posega. Bolniki z Itsenko-Cushingovim sindromom so pod dinamičnim opazovanjem s strani endokrinologa, niso priporočeni težki fizični napori, nočne izmene pri delu.