Cistični sečevodni refluks pri otrocih. Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa.

Cistični sečevodni refluks pri otrocih (PMR) je povratni tok urina iz mehurja v sečevod in ledvično medenico. Refluks se pojavi pri 1–2% otrok, pri otrocih s pijelonefritisom - v 25–40% in je odkrit v 70% primerov pri starosti pod 1 letom, v 25% primerov pri starosti 1-3 let, v 15% primerov pri starih 4–12 let, v starejši starosti - v 5% primerov. V prvem letu življenja se bolezen bistveno pogosteje odkrije pri dečkih kot pri dekletih, pri starejših pa opazimo starejše razmerje.

vezikoureteralni refluks PMR (vezikoureteralni refluks) povzroča oslabljen odtok iz zgornjih sečil, ki moti prehod urina in ustvarja ugodne pogoje za razvoj vnetnega procesa (pielonefritis), brazgotinjenje ledvičnega parenhima z razvojem refluksne nefropatije, arterijske hipertenzije in kroničnega ledvičnega parenhima.

Vzroki PMR.

Obratni (retrogradni) pretok urina iz mehurja v sečevod je posledica odpovedi valvularnega mehanizma uretero-vezikularnega (vezikoureteralnega) segmenta (HCV).

N.A. Lopatkin identificira 3 skupine teorij za razvoj refluksa: prva navaja glavni vzrok malformacije vezikoureteralnega segmenta, drugi govori o nastanku insolventnosti uretero-vezikularne fistule kot posledica vnetnega procesa, ki mu sledi fibroplastična transformacija, zagovorniki tretje teorije obravnavajo glavni vzrok. sečevod.

Obstaja primarni PMR, katerega vzrok je prirojena deformacija razvoja - skrajšanje intravezikalnega sečevoda. Primarni refluks je lahko deden. Z rastjo in razvojem otroka pride do zorenja struktur, ki tvorijo ventilni mehanizem, zato je možna spontana refluksna regresija. Ugotavlja se, da je višja stopnja refluksa - manj verjetna je samo-izumrtje. Neuspeh ventila mehanizem UVS je opaziti nepravilnosti lokacije usta sečevoda - distopija, ektopija.

Vzroki sekundarnega PMR - povečan intravezični pritisk (posteriorna uretra ventila, različne možnosti za disfunkcijo mehurja), kronični cistitis. Kronični vnetni proces vodi do sklerotičnih sprememb v območju ureterovesičnega segmenta, skrajšanju intramuralnega dela sečevoda in zevajočih ust. Kronični cistitis se pogosto pojavi in ​​ga podpira infravesična obstrukcija.

Poškodba ledvičnega parenhima med MTCT se pojavi kot posledica ponovitve (ponovitve) infekcijskega procesa in kot posledica "hidrodinamičnega šoka". Nenormalno polaganje sečevoda, ki povzroča distopijo ali ektopijo ust, povzroči tvorbo displastičnega ledvic, kar vpliva tudi na njegovo delovanje.

Klasifikacija PMR.

Vesikoureateralni refluks je razdeljen na pasivno, ki se pojavi v fazi polnjenja, aktivna, nastaja v času uriniranja in pasivno aktivna ali mešana. Intermitentni vezikoureteralni refluks, ki ni dokazan z rentgenskimi metodami, vendar ima značilno klinično sliko - ponavljajoči se pielonefritis, periodična levkociturija, posredni ultrazvok in radiološki znaki vezikoureteralnega refluksa.

Najpogostejša je klasifikacija, ki so jo predlagali P.E.Heikkel in K.V.Parkkulainen leta 1966, ki jo je leta 1985 prilagodila Mednarodna študijska skupina za refluks. Glede na stopnjo refluksa kontrastnega sredstva in stopnjo ekspanzije sečevoda in zbirnega sistema ledvic, ki se odkrije z retrogradno cistouretrografijo, se razlikujejo 5 stopinj MRI:

Razred I - vrne urin iz mehurja samo v distalni sečevod brez njegove ekspanzije;

II. Stopnja - metanje urina v sečevod, medenico in čašo, brez dilatacije in sprememb iz sile;

III. Stopnja - vrnitev urina v sečevod, medenico in čašo z rahlo ali zmerno dilatacijo sečevoda in medenice ter nagnjenost k oblikovanju pravega kota s forniksom;

IV stopnja - huda dilatacija sečevoda, njegova okostenost, dilatacija medenice in skodelic, grobost akutnega Forniksovega kota, medtem ko je v večini skodelic papilarna;

Stopnja V - huda grobost akutnega kota forniksa in papil, dilatacija in zamaknjenost sečevoda.

Številni avtorji uporabljajo pojem »megaureter« z večjim premerom sečnice več kot 7 mm, v prisotnosti refluksa pa govorijo o »refluksnem megaureterju«.

Klinična slika. Pritožbe, simptomi.

Vesicoureteralni refluks pri otrocih nima specifične klinične slike, potek bolezni pri otrocih, zlasti pri majhnih otrocih, je običajno asimptomatska.

Pritožbe se ponavadi pojavijo med manifestacijo pielonefritisa. Povišana je temperatura do febrilnih številk, dispeptični pojavi, bolečine v trebuhu, znaki zastrupitve, motnost urina. Starejši otroci se po uriniranju pritožujejo zaradi bolečine v ledvenem delu. Pri asimptomatskem poteku je mogoče opaziti prisotnost refluksa med pregledovanjem ultrazvoka ledvic (pred in po popoldanskem zdravljenju). Indikacija za celoten obseg urološkega pregleda je razširitev medenice (prečna velikost - več kot 5 mm) in sečevod, posredni znak refluksa med ultrazvokom je povečanje širjenja zbirnega sistema ledvic in sečevoda, ko je mehur napolnjen.

Diagnoza

Glavna metoda za diagnozo vezikoureteralnega refluksa pri otrocih je retrogradna cistouretrografija.

Študijo je treba opraviti ne prej kot en teden po olajšanju vnetnega procesa, ker vpliv toksinov na sečevod lahko izkrivlja resnično sliko stanja ureterjev.

Za določitev vzroka PMR, oceno delovanja ledvic in odkrivanje sklerotičnih sprememb v ledvičnem parenhimu je potreben celovit pregled, vključno z: ultrazvočno študijo ledvic z Dopplerjevim ocenjevanjem intrarenalnega krvnega pretoka in urinarno-vezikularnim izlivom, študijo urodinamike spodnjega urinarnega trakta, uroflowmetry), uporabljajo se tudi sevalne metode - intravenska izločilna urografija, dinamični radioizot enojna renografija (tehnecij-99), statična radioizotopna renografija (DMSA).

Zdravljenje.

Glavni cilj zdravljenja refluksa pri otrocih je preprečiti razvoj refluksne nefropatije, pri čemer je treba izključiti dva glavna škodljiva dejavnika - »hidrodinamični šok« in ponovitev infekcijskega procesa. Zdravljenje sekundarnega refluksa mora biti usmerjeno v odpravo vzrokov, ki so ga povzročili.

Za vsako stopnjo refluksa so prikazani konzervativni ukrepi, vključno z:

- Popravek presnovnih motenj v živčno-mišičnih strukturah sečevoda in mehurja (elkar, pikamilon, hiperbarična oksigenacija, fizioterapija).

- Preprečevanje in zdravljenje okužb sečil (uroseptiki, antibakterijsko zdravljenje, imunokorporacija, fitoterapija).

- Odprava obstoječih motenj urodinamike na ravni spodnjega urinarnega trakta.

Nižja kot je pogostost recidiva pielonefritisa, manjše je tveganje za nastanek refluksne nefropatije, kar upravičuje uporabo protimikrobnih zdravil pri bolnikih z MRI.

Po zdravljenju po 6–12 mesecih. opravljajo kontrolno cistografijo. Učinkovitost konzervativnega zdravljenja z I - III stopnjami vezikoureteralnega refluksa je 60–70%, pri majhnih otrocih - do 100%.

Indikacije za kirurško zdravljenje refluksa je treba določiti ob upoštevanju starosti otroka in vzroka refluksa.

Glede na možnost spontane refluksne regresije pri otrocih prvega leta življenja je potrebno upoštevati najbolj konzervativno taktiko. Pri visokih stopnjah refluksa in neprilagojenem mehurju je bolje izvesti korekcijo endoskopskega refluksa. Za kirurško zdravljenje je treba uporabiti le pri ugotavljanju nepravilnosti v položaju ustja sečevoda (distopija, ektopija).

Pri starejših otrocih je možnost spontanega izginotja refluksa veliko nižja. Pri primarnem refluksu je zaželena endoskopska ali kirurška korekcija.

Indikacije za kirurško zdravljenje PMR so:

- Ponovitev okužbe sečil kljub antimikrobni profilaksi

- Ohranjanje refluksa po korekciji disfunkcij mehurja

- Neučinkovitost konzervativnega zdravljenja (pomanjkanje rasti ali napredovanje gubanja ledvic, zmanjšana funkcija ledvic)

- Refluks v kombinaciji z drugimi razvojnimi nepravilnostmi (podvojitev sečevoda, divertikul mehurja itd.)


Izvedemo z implantacijo snovi v submukoznem delu ustja sečevoda, da povečamo pasivno komponento ventilskega mehanizma. Prednosti metode so nizka invazivnost in možnost ponavljajočih se manipulacij na področju UVS. Slabosti metode so nezmožnost intraoperativne ocene učinkovitosti ustvarjenega ventilskega mehanizma, migracije ali razgradnje danega zdravila v daljšem časovnem obdobju, kar lahko vodi do potrebe po ponavljajoči se manipulaciji. Različni materiali so bili predlagani kot vsadljive snovi - avto- in heterologne. Idealna snov za implantacijo submukoze trenutno ne obstaja, najbolj razširjeni so kolagen, čudak (urodex), van tris (vantris), od katerih ima vsaka svoje značilnosti.


Hitra korekcija refluksa. Odvisno od dostopa se razlikujejo intravezikalne, zunajcelične in kombinirane metode.

Splošno načelo operativne korekcije je ustvarjanje ventilskega mehanizma uretero-vezikularne anastomoze zaradi nastanka submukoznega tunela zadostne dolžine, razmerje med premerom sečevoda in dolžino tunela mora biti vsaj 1: 5. Najpogostejše so operacije Politano-Leadbetterja, Cohena, Glenna-Andersona, Gilles-Verne, Lih-Gregoire.

V pooperativnem obdobju je potrebno nadzorovati velikost ledvic, zbiralni sistem in sečil ter antimikrobno profilakso. Rentgenski pregled za oceno učinkovitosti operacije se izvede v 3-6 mesecih.

Pri sekundarnem refluksu je zdravljenje namenjeno odpravi dejavnikov, ki povzročajo njegovo pojavljanje.

Če je v posteriorni uretri prisoten ventil, se izvede transuretralna resekcija cepičev ventila, čemur sledi odvajanje mehurja skozi uretralni kateter in / ali cistostomijo. Odločitev o potrebi po nadaljnjem izsuševanju se izvede po kontrolni uretroskopiji po 10 dneh, ob upoštevanju zmanjšanja premera sečil in zbirnega sistema ledvic.

V prisotnosti disfunkcije spodnjega urinarnega trakta zdravljenje se izvaja glede na vrsto kršitev.

Napoved. Exodus

Pri nizkih stopnjah refluksa (I - III) je odsotnost izrazitih sprememb v ledvičnem parenhimu in ponovni pojav pielonefritisa možen brez posledic.

Z nastankom skleroze v ledvičnem parenhimu govorimo o razvoju refluksne nefropatije.

Refluks IV - V stopnjo v 50–90% spremlja prirojena poškodba ledvičnega parenhima, povezana z njegovo displazijo ali sekundarno gubo.

Po nedavnih raziskavah sterilni refluks ne vodi do razvoja refluksne nefropatije. Največja poškodba ledvicnega parenhima se pojavi med prvo epizodo pielonefritisa. S ponovitvijo infekcijskega procesa se verjetnost gubanja ledvic poveča eksponentno. Pri otrocih prvega leta življenja je tveganje gubanja ledvic bistveno višje kot pri starejših otrocih.

Vsi otroci z vezikoureteralnim refluksom potrebujejo dinamično opazovanje urologa in nefrologa.

Potrebno je nadzorovati splošno analizo urina 1-krat v 2-3 tednih, splošni krvni test enkrat na 3 mesece, biokemijsko analizo krvi in ​​urina (1-krat v 6 mesecih), ultrazvočni pregled ledvic 1-krat v 3-6 mesecih, radioizotopski pregled ledvic 1-krat. na leto, cistografija - po poteku terapevtskega zdravljenja, po enem letu, s ciljem ocenjevanja refluksne regresije. Potreba po protimikrobni profilaksi pri otrocih z I - III stopnjo refluksa je rešena glede na spremembe v splošni in mikrobiološki analizi urina. Pri razredih IV - V je treba stalno izvajati protimikrobno profilakso.

Cistični sečevodni refluks pri otrocih: terapevtska taktika

Pri otrocih in mladostnikih se v 1% primerov pojavi vezikoureteralni refluks (PMR), delež dvostranskega refluksa pa je do 50,9% [1]. V 50% primerov je stopnja refluksa različna na različnih straneh.

Pri otrocih in mladostnikih se v 1% primerov pojavi vezikoureteralni refluks (PMR), delež dvostranskega refluksa pa je do 50,9% [1]. V 50% primerov je stopnja refluksa različna na različnih straneh. Prevalenca PMR in posledice te bolezni (kronični pielonefritis, razvojna zamuda, hipertenzija, kronična ledvična odpoved), ki neizogibno vodijo do invalidnosti, narekujejo potrebo po iskanju načinov za izboljšanje taktike zdravljenja. Med vzroki MTCT pri dečkih so glavno mesto deformacije sečil, medtem ko imajo dekleta sekundarno obliko MTCT zaradi okužbe sečil in disfunkcij nevrogenega mehurja (NDMD). Tako je v prvem letu življenja razmerje fantov in deklet, ki trpijo zaradi VUR, 6: 1, in ko odrastejo, se to razmerje spremeni v ravno nasprotno [2].

Da bi razumeli razloge za razvoj PMR, je potrebno imeti idejo o normalni strukturi vezikoureteralnega segmenta (PMS) (sl.). Anatomsko je funkcija zaprtja PMS izvedena zaradi določenega razmerja dolžine in širine intravezikalnega sečevoda (5: 1), poševnega prehoda sečevoda skozi steno mehurja. Dolg submukozni tunel je pasivni element uretero-vezikularnega "ventila". Aktivni element ventilnega mehanizma je mišično-vezni aparat sečevoda, ki zapira usta, ko se detruzor zmanjša.

Razlogi za protifiziološki pretok urina so patološka stanja, ki vodijo do okvarjene cirkulacijske funkcije ICP in visokega intravesičnega pritiska na urin. Prvo je mogoče pripisati prirojenim malformacijam ICP in vnetnemu procesu površinskih in globokih plasti trikotnikov mehurja (cistitisa), ki motijo ​​delo detrusorja ali samega ICP.

Anomalije PMS so posledica nenormalnega razvoja sečevodnega procesa kanala Wolf na 5. tednu embriogeneze [3, 4]. PMS anomalije lahko predstavimo na naslednji način:

  • široko stalno zevajočo obliko ustja sečevoda;
  • lokacijo ustja sečevoda zunaj območja mehurčnega trikotnika (lateropozicija);
  • popolna odsotnost ali skrajšanje submukoznega oddelka ICP;
  • kršitev morfološke normalne strukture PMS (displazija).

Izguba funkcije zaprtja PMS se pojavi pri vnetju stene mehurja ali PMS. Najpogostejši sekundarni PMR je posledica (zaplet) zrnatih, buloznih ali fibrinskih oblik cistitisa. Okužbe sečil se pojavijo pri 1–2% fantov in pri 5% deklic. Pogosteje se urinarni trakt kolonizira s pogojno patogeno (črevesno) floro, med katero prevladuje E. coli (40–70%) [3].

Običajno je PMS sposoben vzdržati pritisk med žilnim tekočinam do 60–80 cm vodnega stolpca [5]. Visok hidrostatski tlak je posledica intravezične obstrukcije ali funkcionalnih motenj mehurja. Intravesična obstrukcija se razvija z ventili zadnje uretre, cicatricialno fimozo pri dečkih, sklerozo vratu mehurja (Marionova bolezen) in meatalno stenozo pri dekletih.

NDMD se pojavlja pri 20% otrok, starih od 4 do 7 let. Do 14. leta se število ljudi, ki trpijo zaradi teh motenj, zmanjša na 2% [6]. NDMP se manifestira z dražljivimi ali obstruktivnimi simptomi. Glavne oblike NDMP: hiperaktivnost detrusorja, hipotenzija detrusorja in dysynergia detrusor-sphincter. V teh pogojih se PMR šteje tudi za sekundarno in je posledica povečanja tlaka tekočine v mehurju. Za hiperaktivnost detrusorja so značilni nenadni skoki v intravezikalnem pritisku in okvarjeni funkciji kopičenja mehurja. Za hipotonijo detruzorja je značilno zmanjšanje občutljivosti stene mehurja, njegovo prelivanje in povečanje pritiska na urin v njegovem lumnu nad kritičnimi številkami. Detrusor-sphincter dyssynergy je kršitev sinhronega delovanja detruzorja in aparata sfinkterja, kar vodi do funkcionalne infravesikularne obstrukcije med mickacijo.

S starostjo se nagiba k zmanjšanju pojavnosti primarnega in povečanju sekundarnega PMR. Pogostost regresije primarnega PMR je obratno povezana s stopnjo TMR. Pri stopnjah I in II je stopnja regresije 80%, v III. Stopnji pa le 40% primerov. Razlago za to daje teorija »zorenja ICP« (Hutch, 1961), ki je kasneje pridobila svoje privržence (Kellerman, 1967; King, 1974). Bistvo teorije je, da se z razvojem otroka odvija fiziološka transformacija ICP - podaljša se intravezična sekcija sečnice, njen premer se zmanjša glede na dolžino in se spremeni kot dotoka v mehur.

Sodobna medicinska strategija za PMR vključuje niz ukrepov (terapevtskih in kirurških), katerih cilj je odpraviti vzrok refluksa in odpraviti njegove posledice. Izbira metode korekcije PMR je seveda določena z njeno obliko.

Bistvo konzervativnega zdravljenja je treba zmanjšati na izkoreninjenje okužb sečil in odpravo funkcionalnih motenj mehurja ter preprečitev smrti ledvičnega parenhima. Po mnenju Yu.F. Isakova je učinkovitost konzervativnega zdravljenja za I - III stopnjo MTCT 60–70%. Glavni zapleti (manifestacije) PMR so kronični pielonefritis (50–70%) in refluksogena nefropatija (60–70%) [2]. Etiološka struktura kroničnega pielonefritisa (po A. F. Vozianov in drugi, 2002) je naslednja: E. coli - 40–60%, protei - 9–16%, Klebsiella - 7–20%, streptokoka - 4–10%, L-oblike - 15%, mikrobna združenja - 10–15%, enterokoki - 2–5%, modri geni bacili - 2–7%, enterobakteri - 5–15%, stafilokoki - 5–14%.

Antimikrobno zdravljenje mora biti dolgoročno (6–12 mesecev) in ga je treba uporabljati na podlagi rezultatov urinske kulture. Najbolj primerna za otroke so priprave ustnih oblik. Pri bolnišničnem zdravljenju se uporabljajo intramuskularne ali intravenske oblike. Za izkoreninjenje patogena so uporabili naslednja zdravila: t

    β-laktamske polsintetične peniciline:

- Augmentin, 25–50 mg / kg / dan, peroralno 7–10 dni;

- Amoksiklav, 20–40 mg / kg / dan, peroralno 7–10 dni;

Cefalosporini druge generacije:

- cefuroksim (zinnat), 20–40 mg / kg / dan (v dveh odmerkih) 7–10 dni;

- cefaklor (ciklor), 20–40 mg / kg / dan (v treh odmerkih) 7–10 dni;

Cefalosporini tretje generacije:

- cefixime (suprax), 8 mg / kg / dan (v 1 ali 2 odmerkih) 7–10 dni;

- ceftibuten (cedex), 7-14 mg / kg / dan (v 1 ali 2 odmerkih) 7-10 dni;

Po uporabi baktericidnih pripravkov (antibiotikov) je za dolgotrajno zdravljenje predpisano uroseptično zdravljenje:

  • derivati ​​nitrofurana: nitrofurantoin, 5-7 mg / kg / dan, peroralno, 3–4 tedne;
  • derivati ​​kinolona (ne fluorirani): t

- nalidoksična kislina - 60 mg / kg / dan peroralno, 3-4 tedne;

- pipemidovaya kislina (pimidel, palin) - 200–400 mg / dan, peroralno, 3-4 tedne;

- nitroksolin (5-NOK) - 10 mg / kg / dan peroralno, 3-4 tedne.

Za lajšanje alergijske komponente so predpisana desenzibilizacijska sredstva:

  • tavegil 2 mg / dan peroralno, 1-2 tedna;
  • Claritin 5–10 mg / dan peroralno, 1–2 tedna;
  • fenistil 2–4 mg / dan peroralno, 1–2 tedna.

Pomembno vlogo ima uporaba zdravil, ki izboljšujejo znotrajcelično presnovo. Z antioksidacijskim namenom so dodeljeni:

  • tokoferol acetat, 1-2 mg / kg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • B-karoten - po stopnji 1 kapljice za 1 leto življenja na dan, peroralno, 3-4 tedne;

Za odpravo mitohondrijske insuficience uporabite:

  • jantarna kislina 25 mg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • piridoksina 2 mg / kg / dan peroralno, 3-4 tedne.

Obvezna sestavina konzervativne terapije je uporaba zeliščnih zdravil: listov in plodov brusnice, brusnice, ribeza, hrastovega lubja, šentjanževke, koprive, kamilice, borovnice in podkovja itd.

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja cistitisa pri starejših otrocih se uporablja lokalna terapija - intravezična vkapanja, ki jih je treba pri bolnikih z visoko stopnjo MTCT previdno zdraviti. Pomembno je vedeti, da količina raztopin ne sme presegati 20-50 ml. Uporabljajo se raztopine: protargol; solkozeril; hidrokortizon; klorheksidin; furatsillin.

Potek zdravljenja je namenjen 5–10 vkapanjem, v primeru buloznega cistitisa pa se ponavlja 2–3 tečajev. Učinkovito dopolnjujejo lokalno terapijo s fizioterapevtskim zdravljenjem.

Posebno mesto pri zdravljenju okužb sečil pri otrocih je treba nameniti normalizaciji delovanja črevesja. Motnje normalnega ritma praznjenja debelega črevesa vodijo v kompresijo spodnje tretjine sečevoda, oslabljeno vaskularizacijo, stagnacijo v medeničnem območju, okužbo sečil (limfogen način).

NDMD so opazili pri bolnikih z mielodisplazijo in njenimi različnimi manifestacijami: meningomyelocele, rachishisis, Spina bifida (nepopolno zaprtje hrbtenjačega kanala) in drugi.V pomembni povezavi v kompleksni terapiji je zdravljenje NDMH. Odprava funkcionalnih motenj sečil je kompleksna naloga in zahteva dolgo časa.

Ko se priporoča hiporeflex detrusor:

  • prisilno uriniranje (po 2-3 urah);
  • kopeli za morske soli;
  • glicin 10 mg / kg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • fizioterapija: elektroforeza s prozerinom, kalcijev klorid, ultrazvok na območju mehurja, električna stimulacija;
  • vmesna sterilna kateterizacija mehurja.

Ko se dodeli hiperaktivnost detruzora:

  • tolterodin (detrusitol) 2 mg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • oksibutinin hidroklorid (driptan) 10 mg / dan, peroralno, 3-4 tedne;
  • Trospia klorid (spazmeks) 5 mg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • tamsulosin (omnic), doksazosin (cardura) 1 mg / dan, peroralno, 3–4 tedne;
  • nikotinol-gama-aminobutrična kislina (picamilon) 5 mg / kg / dan, peroralno, 3-4 tedne;
  • Imipramin (Melipramin) 25 mg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • desmopresin (minirin) 0,2 mg / dan peroralno, 3-4 tedne;
  • biofeedback;
  • fizioterapija: elektroforeza z atropinom, papaverin, ultrazvok na območju mehurja, električna stimulacija mehurja z uporabo sprostitvene tehnike, magnetna terapija.

Fizioterapevtsko zdravljenje je pomožno, vendar bistveno poveča učinkovitost zdravljenja. Ta metoda se uporablja tako za NDMP kot za vnetne bolezni sečil.

Posebno mesto pri zdravljenju PMR dajemo endoskopskim metodam. Tako je po raziskavi italijanskih urologov 80% staršev izbralo endoskopsko zdravljenje kot alternativo odprti kirurgiji in dolgoročni terapiji z zdravili [7].

Pri medicinski uporabi teflonske paste je prednostna naloga otolaringolog Arnold, ki ga je uporabil za odpravo glotisa (1962). Uvedba teflona v urološko prakso je potekala leta 1974, ko je V. Politano izvedel parauretralno injekcijo za urinsko inkontinenco. Prvič je E. Matouschek napovedal minimalno invazivno endoskopsko metodo za korekcijo MTCT. Leta 1981 je s pozitivnim rezultatom izvedel infuzijo teflonske paste otroku, staremu 8 let, v predelu usta refluksnega sečevoda [8]. Kasneje je O. Donnel skupaj s P. Purijem (1984) opisal tehniko endoskopskega zdravljenja PMR [9]. Za 25 let je bila testirana velika količina vsadljivih materialov, začenši s teflonom in konča s kulturami avtogenih celic [8–16]. Najbolj popolna klasifikacija materialov za injiciranje je naslednja [17]: t

  • avto- in alogene: kri, maščobe, hondrociti, celice detruzorja, človeški kolagen;
  • ksenogenske in sintetične: teflon, silikon, dekstranomer / hialuronska kislina, kalcijev hidroksiapatit, vlakna iz bioglasov, polivinil alkoholna pena, hidroksietil metakrilat, goveji kolagen, durasfera (Durasphere B).

Prve izkušnje z uporabo protirefluksnih vsadkov so bile zaskrbljujoče za strokovnjake v zvezi z možnostjo neželenih stranskih učinkov: nekroza na mestu injiciranja, malignost in migracija snovi z nastankom granulomov v regionalnih bezgavkah in / ali parenhimskih organih [18–20]. Sodobno eksperimentalno in klinično delo dokazuje inertnost in hipoalergenost, varnost trenutno uporabljenih biomaterialov [12, 13]. Pozitivni rezultati endoskopskega zdravljenja PMR po nedavnih študijah (Chertin, 2003; Kirsch, 2004) dosegajo 70–90%.

Indikacije za endoskopsko metodo za korekcijo MTCT so neučinkovitost konzervativne terapije v obdobju od 6 do 12 mesecev. Odsotnost akutne faze vnetja mehurja je predpogoj za endokollagenoplastiko.

Endoskopska metoda za korekcijo PMR zaradi enostavnosti njenega izvajanja in relativno visoke učinkovitosti je trdno vključena v algoritem zdravljenja taktike. Nedvomno je treba dati pomembno vlogo pravilni izbiri indikacij za to metodo. Kolagenizacija ustja sečevoda je upravičena v svoji normalni strukturi, tj. V odsotnosti zevajočega ustja in lateralne distopije. Pri IV in V stopnjah PMR ter zmanjšanju sekretorne funkcije ledvic> 50% je prikazana odprta reimplantacija sečevoda.

Postopek endoskopskega zdravljenja, katerega namen je podaljšanje intramuralnega sečevoda in zmanjšanje premera ust, poteka po naslednji metodi. Izvede se cistoskopija, v kateri se ugotovi klinična in anatomska slika mehurja: stanje urinarnega trikotnika, oblika in lega ustja sečevoda, prisotnost parauretralne divertikule in ureterokele, vnetne spremembe. Skozi delovni kanal cevi cistoskopa je na brizgo pritrjen dolg injektor (s premerom 5Сh) s kolagenom. Kolagen predstavlja gelsko snov. Standardni volumen kolagena v brizgi je 2 ml. Injekcijska igla (dolžina 6 mm) se vbrizga pod usta sečevoda - za 6 ur pogojnega izbirnika, za celotno globino. Za preprečevanje zapletov pred kolagenoplastiko je možna kateterizacija usta s sečninskim katetrom 5Ch. S pritiskom na bat brizge s kolagenom se postopoma oblikuje valj na območju, kjer se zabode igle. Odvisno od stopnje zevosti ust in dolžine submukoznega sečevoda se injicira od 1 do 2 ml snovi. V tem primeru usta sečevoda pridobijo točko ali obliko, po kateri se instrument odstrani. Mehur se na dan izsuši z dvo-lumenskim Foley 8–14Ch uretralnim katetrom, katerega balon je napolnjen do 5 ml.

Najučinkovitejši način za odpravo MTCT ostaja operativen - 93–97% primerov [21]. Znanih je več kot 80 metod odprtega kirurškega zdravljenja PMR - to so različne spremembe ureterokistanastomoze. Glavni mehanizem vseh vrst odprtih intervencij je podaljšanje intramuralnega dela sečevoda, da se ustvari ventilski mehanizem, ki je sposoben prenašati urin v eno smer od sečevoda do mehurja. Najbolj uspešna tehnologija je priznana predorska anastomoza, zaradi zmožnosti predora, da prenese visok hidrostatski tlak v mehurju (ko je napolnjen z mehurjem in pri uriniranju), kar preprečuje refluks urina v sečevod.

Indikacije za kirurško zdravljenje so: refluksni megaureter (v primeru VUR IV, V stopnje), rekurentna narava VUR v nižjih stopnjah in brez pozitivnega učinka konzervativnega ali endoskopskega zdravljenja, kombinacija refluksa z obstruktivno komponento na področju PMS.

V pooperativnem obdobju je za vse bolnike potrebno 3-4 tedne preventivne antibiotične terapije z naknadnim prehodom na uroseptično terapijo 2-3 tedne.

Publikacije, ki se nanašajo na prvo izkušnjo uporabe tehnologije tunelov ureterokistanastomoze, pripadajo D. Williamsu in J. Hutchu, pojavile pa so se v 60. letih prejšnjega stoletja [3]. Po različnih virih je znanih od 80 do 120 metod odprtega kirurškega zdravljenja PMR - to so različne spremembe ureterokistaze. Nekatere se izvajajo z odprtjem mehurja (operacije Cohena, Politano-Leadbetterja itd.) [22], druge brez cistotomije (operacije Leech - Gregoire [23, 24], Barry [22]). Pri vseh starostih se te operacije izvajajo z endotrahealno anestezijo. Zapleti odprtih operacij so v večini primerov pogosti - krvavitev, razvoj anastomotične strikture, motnje evakuacije urina na ravni vezikoureteralne fistule kot posledica angulacije in posledično razvoj retencije zgornjih sečil, ponavljajočih se VUR, pooperativnega cistitisa in pielonefritisa [25].

V Rusiji se najpogosteje izvajajo Cohen in Politano - Leadbetter. Cohenov ureterokistanastomoza se izvaja z rezom sprednje stene mehurja in temelji na načelu podaljšanja intravezikalnega dela sečevoda z njegovo reimplantacijo v novo nastali submukozni tunel. Specifični zapleti te metode so krvavitve iz urinarnega trikotnika (Lietho) in juvsevesični sečevod, razvoj pooperativnega cistitisa. Postoperativna krvavitev iz trikotnika Lietho je povezana z nastankom submukoznega tunela v najbolj krvavljivem območju mehurja, ki ga povzročajo anatomske značilnosti. Postoperativna krvavitev iz uuskeralnega sečevoda nastane kot posledica pretrganja regionalnih arterijskih in venskih pleksusov med slepim oprijemom za prevodnost skozi submukozni tunel. Obe vrsti krvavitve zahtevata ponovno revizijo kirurške rane, hemostazo in poslabšanje rezultatov rekonstruktivne plastične operacije. Zaradi transvezikularnega dostopa so značilnosti in slabosti Cohenovega ureterokistaznega anatomizma presek vseh plasti stene mehurja z razvojem brazgotine, ki moti normalno kontraktilno sposobnost mehurja; nezmožnost izravnavanja ekscesov dilatiranega sečevoda in izvedba njegovega modeliranja pred reimplantacijo, pri čemer se potreba po tem pojavlja med IV in V stopnjami MRI (IV in V stopinj predstavljata do 60% vseh kirurških posegov).

Načelo ureterokistoanastomoze po Politanu - Leadbetter temelji na ustvarjanju submukoznega tunela mehurja. Značilnost tehnike je široko odprtje mehurja in disekcija sluznice mehurja na treh mestih, da se ustvari tunel, medtem ko je sečnica odrezana od zunaj mehurja, saj ta metoda vključuje resekcijo razširjenega sečevoda. Posebni zapleti operacije Politano-Leadbetter so razvoj brazgotine na mestu odprtja mehurčka; razvoj pred vezikularne sečnice zaradi uporabe tehnike anastomoze in nastanka striktur vezikoureteralne anastomoze, ki niso primerni za endoskopsko korekcijo. Značilen rentgenski simptom angulacije sečevoda je njegova transformacija v obliki ribiške kljuke. V praksi to močno zmanjša možnost kateterizacije ledvic, ko se pojavi potreba (na primer pri urolitiaziji). Uporaba takšne travmatične metode ureterokistanastomoze v odsotnosti ekspanzije sečevoda je omejena ali neupravičena.

Ekstravesikalna metoda ureterokistanastomoze je najučinkovitejša kirurška intervencija pri otrocih s TMR (98%). Naloge ureterokistaze so ustvarjanje zanesljivega mehanizma PMS, tvorjenje ustreznega lumna sečevoda, ki ne moti prostega prehoda urina. Ekstravazacija ureterokistanastomoze v celoti izpolnjuje zahteve. Uporaba ekstravesične tehnike omogoča, da se izognemo odprtju mehurja (široka disekcija detruzorja) in hkrati omogočimo tvorbo submukoznega tunela na katerem koli delu stene mehurja z izbiro avaskularnega območja. Dolžino predora lahko samovoljno izbere tudi kirurg.

Pojav novih učinkovitih zdravil v farmakološkem konzervativnem zdravljenju MTCT pri otrocih na eni strani in uvedba novih operativnih metod zdravljenja, vključno z laparoskopsko kirurgijo, robotiko, v praktično medicino, bo po drugi strani zagotovo spremenila vrednost običajnih odprtih metod popravljanja MTCT. Danes pa imajo odprte kirurške intervencije ključno vlogo pri strategiji zdravljenja PMR, saj omogočajo odpravo najbolj zapletenih oblik TMR.

Na koncu bi rad poudaril, da mora biti izbira metode popravljanja MTCT strogo individualna in mora temeljiti na objektivni analizi zdravnika iz anketnih podatkov in oceni možnosti uporabe vseh razpoložljivih metod za odstranitev MTCT pri tem pacientu.

Literatura
  1. Yatsyk P.K., Zvara V. Bolečnik-sečevodni refluks pri otrocih. M., 1990. 41–44.
  2. Kokolina V.F., Rumyantseva A.G. Praktični vodnik za pediatrične bolezni. Nefrologija otroštva. M.: Medpraktika-M, 2005. T. VI. 234, 240, 252, str.
  3. Lopatkin N.A., Pugachev A.G. M., 1990. 5, 119.
  4. Campbell M. Clinical Pediatric Urology. 1951; 164.
  5. Isakov Yu.F. Kirurške bolezni pri otrocih. M., 1998. 327.
  6. Vishnevsky Ye. L. Prekomerno delovanje mehurja pri otrocih / Aktualna vprašanja v diagnostiki in zdravljenju uroloških bolezni pri odraslih in otrocih. Tyumen, 2005. str.
  7. Capozza N., Lais A., Matarazzo E. et al. Zdravljenje vezikvoreternega refluksa: novi algoritem na osnovi starševske preference // BJU international. 2003; 92: 285-288.
  8. Matouschek E. Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa s transuretralno teflonsko injekcijo // Urologe A. 1981; 20: 263-264.
  9. Puri P., O'Donnell B. Korekcija eksperimentalno proizvedenega vezikoureternega refluksa v pujska z intravezikalnim injiciranjem teflona // Br. Med. J. 1984; 289: 5–7.
  10. Nemenova A. A., Chepurov A. G. Endoskopska korekcija vezikoureteralnega refluksa z vbrizgavanjem teflonske paste // Urologija in nefrologija. 1993. Ne. 2. P. 7–10.
  11. Puri P., Chertin B., Dass L. Obdelava vezikoureteralnega refluksa s kopolimerjem: prejšnji rezultati // Journal of Urology. 2003; 170: 1541-1544.
  12. McPherson J.M., Wallace D.G., Piez K.A. Razvoj in biokemijska karakterizacija injekcijskega kolagena // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1988; 14 (1): 13.
  13. Alkan M., Talim B., Ciftci A. O., Senocak M.E., Caglar M., Buyukpamukcu N. Histološki odziv na vbrizgani vsadek na osnovi gluteraldehida, zamreženega govejega kolagena, v podganjem modelu // BMC Urology. 2006; 6: 3.
  14. Paradysz, A., Fryczkowski, M., Krauze-Balwinska, Z., Gajewski, D. Primerjava Wi-Fi. Lek. 2002; 55 (7–8): 404–410.
  15. Kireyeva N. B., Khafizova L. A., Parshikov V. V., Zaugarov M. Yu., Aleinik D. Ya Endoskopska korekcija vezikoureteralnega refluksa pri otrocih s samodejnimi ali alo-fibroblasti // Nizhny Novgorod Medical Journal. 2003. № 3-4. 8-12.
  16. Babanin I.L., Kazanskaya I.V., Konoplev V.D. Učinkovitost endoskopskega zdravljenja vezikoureteralnega refluksa pri otrocih, ki uporabljajo bioimplante: Zbornik X ruskega kongresa urologije. M., 2002. str 698–699.
  17. Ander A. H. Endoskopsko zdravljenje vezikoureteralnega refluksa. Izvleček Knjiga iz 8. mediteranske video-endoskopske urologije in evropske družbe urološke tehnologije. 2006; 13-14.
  18. Larsson E., Stenberg L. et al. Injekcijski implantat na osnovi dekstranomera: histopatologija, spremembe volumna in DNA-analiza // Skandinavski časopis za urologijo in nefrologijo. 1999; 33 (6) 355-361.
  19. Mittleman R.E., Marraccini J. V. Pljučni granulomi teflona po periuretralni teflonski injekciji za urinsko inkontinenco // Arch. Pathol. Lab. Med. 1983, 107: 611-612.
  20. Aaronson I. A., Rames R. A., Greene W. B., Walsh L. G., Hasal U. A., Garen P. D. Endoskopsko zdravljenje refluksa: migracija teflona v pljuča in možgane // Eur. Urol. 1993, 23: 394–399.
  21. Lopatkin N.A., Pugachev A.G., Apolikhin O. I. // Urologija. M., 2002. str.
  22. Hinman F. Operativna urologija. M., 2001. str 811–819.
  23. Lich R., Jr., Howerton L. W., Davis L. A. Ponavljajoči se urosepsis pri otrocih // J Urol. 1961; 86: 554.
  24. Gregoir W. Le traitement chirurgical du reflux vesično-sečevodna kongenitalna // Acta. Chir. Belg. 1964; 63: 432.
  25. Polyakov N. V. Ocena učinkovitosti rekonstruktivne plastične kirurgije na vezikoureteralnem segmentu pri otrocih: dis.. Dr. med znanosti. M., 2003. str. 111–119.

A. Yu Pavlov, dr
S. A. Maslov
N.V. Polyakov, kandidat medicinskih znanosti
A. A. Lisenok, kandidat za medicinske vede
G. V. Simonyan
Raziskovalni inštitut za urologijo, Moskva

Refluks mehurja in sečevoda: simptomi, vzroki in metode zdravljenja

Cistični sečevodni refluks (MRR) je pretok urina navzgor od mehurja do sečevoda.

Primarni PMR se pogosteje diagnosticira in je posledica prirojenih okvar terminalnega dela sečevoda. Nastajanje sekundarnega PMR, ki se pojavi pri odraslih, je olajšano z vsemi stanji, ki so oteženi zaradi infravesične obstrukcije.

Cistični sečevodni refluks pri otrocih

Pri otrocih prirojena patologija praviloma nima nobenih simptomov, dokler ni zapletena zaradi akutnega vnetnega procesa v ledvicah in mehurju.

Simptomi, ki lahko kažejo na vezikoureteralni refluks pri otroku:

  • ponavljajoče se bolezni urogenitalnega trakta;
  • pri novorojenčkih: razdražljivost, vročina in letargija;
  • pri starejših otrocih: pogosto uriniranje, urinska inkontinenca in disurija s povišano telesno temperaturo.

Pogosti simptomi so zvišan krvni tlak, bolečine v mišicah in šibkost. V primeru kronične odpovedi ledvic so opazili znake uremije.

Epidemiologija

Obolevnost:% 1% novorojenčkov

Razširjenost PMR

  • Med otroki z vnetnimi procesi v organih sečilnega sistema: 30-45%
  • Med novorojenčki s prenatalno hidronefrozo: 15%
  • Starost: otroci do 2. leta starosti
  • Spol: Večinoma ženski (2: 1)
  • Race: pogosteje pri belih otrocih.

Primarni VUR je najpogostejši tip, ki se razvije v ozadju skrajšanja intramuralnega sečevoda, zaradi česar se ventili, ki preprečujejo pretok urina v ledvice, med krčenjem mehurja ne zaprejo popolnoma.

Diagnostični ukrepi

Začetni pregled za sum MTCT vključuje naslednje laboratorijske teste: t

  • OAK in OAM;
  • Bakterijski urin na floro in določanje občutljivosti povzročitelja na droge.
  • Biokemija (kreatinin, sečnina);
  • Elektroliti v krvi.

Instrumentalna diagnostika se izvaja v obsegu ledvičnega ultrazvoka (hidronefroza in razširjeni uretri), izločilni urografiji s padajočo cistouretrografijo in cistoskopskim pregledom mehurja.

Za oceno funkcionalne zmogljivosti vsake ledvice se scintigrafija opravi ločeno.

Urodinamične študije (uroflowmetry, cistometrija) in magnetno resonančno slikanje medeničnih organov se izvajajo s sekundarnim PMR.

Diagnoza VUR pri otrocih

Včasih se primarni vezikoureteralni refluks pri otroku samodejno odpravi, ko zori.

Opozoriti je treba, da se lahko pri rutinskem ultrazvočnem pregledu matere med nosečnostjo sumi na PMR. Prisotnost na sonogramih hidronefrotične transfiguracije ledvic v plodu pogosto spremljajo anomalije strukture urogenitalnega sistema, kar dokazuje pregled novorojenčka po rojstvu.

Indikacije za ureterokistografijo mikroze pri otrocih:

  • 2 ali več epizod okužbe sečil;
  • bakteriurija;
  • nenormalnosti urogenitalnega trakta, potrjeno z ultrazvokom;
  • temperaturna reakcija od 39 ° C in več;
  • zvišanje krvnega tlaka pri otroku.

V mehur se vbrizga kontrastno sredstvo in med uriniranjem se odvzame več posnetkov.

Na urogramih se vizualizira vbrizgavanje kontrasta v uretre med uriniranjem.

Za nadaljnje dinamično opazovanje se radionuklidna radiografija uporablja kot bolj nežna diagnostična metoda.

Radionuklidna ureterokistografija

Nadomestna metoda vaskularne cistouretrografije pri diagnosticiranju MNR je radionuklidna cistografija, med katero se radionuklid vnaša v mehur in se votlina v mehurju pregleda z gama kamero. Podrobnosti o podobi so slabše kakovosti od urogramov pri mock urografiji, vendar je vpliv sevanja na genitalije manjši.

Obstaja 5 stopenj vezikoureteralnega refluksa, taktika zdravljenja je odvisna od diagnoze:

  1. Kontrast le napolni.
  2. Kontrastni material zapolni medenico, vendar ni razširitve abdominalnih sistemov.
  3. Kontrast zapolnjuje trebušni sistem, ekspanzijo sečevoda ali medenice, brez deformacij skodelic.
  4. Sploščene skodelice, okornost sečevoda so vizualizirane.
  5. Vse notranje votline so znatno razširjene, sečevod je zavit, deformiran (megaureter).

Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa pri otrocih

Indikacije za konzervativno zdravljenje

TMR 1 - 3 stopinje za otroke, mlajše od 5 let.

Profilaktični antibiotiki: t

  • Otroci, starejši od 3 mesecev: Trimetoprim-sulfametoksazol, Nitrofurantoin.
  • Otroci do 2 mesecev: Amoksicilin.

Poleg tega so pozorni na preprečevanje zaprtja, spremljajo pravilnost uriniranja (vsake 3 ure), nadzirajo urin enkrat na 10 dni in opravijo ultrazvočni pregled enkrat na 3 mesece. Glede na indikacije - radionuklidna radiografija.

Indikacije za kirurško zdravljenje

  • PMR razred 4 in višje.
  • Dvostranski DMR 3 stopinje, zlasti pri otrocih, starejših od 6 let.
  • Okvarjeno delovanje ledvic.
  • Ponavljajoče se okužbe sečil, kljub profilaktičnim antibiotikom.

Kirurški poseg za primarno MTCT pri otrocih

Transuretralno dajanje med cistoskopijo hialuronske kisline pod sluznico ventila popravi kot intramuralnega sečevoda, kar popravi to razvojno napako. Takšna intervencija se je imenovala subtrigonalna injekcija. Učinkovitost manipulacije je približno 70%, pri ponovni uporabi pa doseže 90-95%.

V mnogih uroloških oddelkih se še vedno izvajajo odprte kirurške posege. Med operacijo se pod sluznico mehurja tvori predor, v katerega je vsaden sečevod. Ker je mehur napolnjen z urinom, se stene sečevoda zaprejo, kar preprečuje vračanje urina nazaj.

Reimplantacija sečevoda (ureteroneocistostomija) se izvaja z megaureterjem v ozadju nerazvitosti vezikoureteralnega segmenta in odsotnosti antirefluksnega mehanizma. Če se patologija ne popravi, se bo razvila refluksna nefropatija, pri kateri se bo ustavila rast ledvic pri otroku, ob istočasnem razvoju sklerotičnih procesov v parenhimu organa.

Po operaciji se stanje urinarnega trakta po določenem času normalizira.

Zapleti PMR

Patologija, ki ni pravočasno diagnosticirana, lahko vodi do razvoja naslednjih stanj:

  • pielonefritis;
  • refluks - nefropatija;
  • urosepsis;
  • hidronefrotična transformacija;
  • nabiranje ledvic.

V 90% otrok samostojno preide PMR 1 stopinja, 75% 2 stopinj, 50% 3 stopinje, 40% 4 stopinje in 5% 5 stopinj.

Cistični sečevodni refluks pri odraslih

Sekundarni PMR

Obstrukcija ustja sečevoda vodi do povečanja intravezikalnega pritiska in vračanja urina skozi ventil.

Pogoji za razvoj sekundarnega MRT: t

  • odpoved ventila zadnje uretre,
  • strogost;
  • disfunkcija hipotoničnega tipa mehurja;
  • novotvorbe;
  • BPH;
  • deformacija mehurja med kompresijo z majhnimi tumorji medenice in debelega črevesa;
  • kršitev elastičnosti tkiva pri cistitisu;
  • prirojene patologije razvoja ureterjev: podvojitev in ektopija;
  • ureterokele;
  • iatrogena poškodba;
  • divertikulum.

Zdravljenje vezikoureteralnega refluksa pri odraslih

Najprej odstranite razlog, zakaj ima urin obratni tok.

Glede na diagnozo izvajamo endoskopsko in odprto operacijo.

Za preprečevanje bakterijske mikroflore je predpisan antibiotik ob upoštevanju občutljivosti.

Konzervativna terapija je neučinkovita.

Mishina Victoria, urolog, zdravnik

5,252 skupaj ogledov, 2 ogledov danes

Zakaj ima odrasli otrok močan vonj amonijaka iz urina?

Raztrganje ciste jajčnikov, simptomi, posledice, diagnoza, zapleti